微波消融治疗肺小结节临床分析

荣振华，刘一星，纪永琪，焦 岩，戴发量，张芳芳 （曹县人民医院综合介入科 山东 菏泽 274400）

肺结节是指肺内直径小于3cm 的类圆形病灶[1]，直径5mm ～10mm 定义为小结节[2]，并无典型的临床症状表现，故结节病变的诊断与鉴别是目前临床的一大难题，随着CT技术的不断革新，结节的诊断率不断提高。肺癌的早期病变多表现为肺部小结节，因此肺部小结节的消除可以提高肺癌的治愈率。微波消融通过释放微波磁场是周围的分子迅速摩擦升温，使组织凝固、脱水坏死，最终实现治疗的目的[3]。本研究回顾性分析19 例肺小结节患者使用微波消融取得疗效分析并探讨对并发症的影响。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析本院从2016 年1 月—2018 年6 月期间高度怀疑肺恶性结节在我院行微波消融患者19例，其中男14例，女5 例，年龄47 ～84 岁，平均年龄（67.25±4.26）岁。1 例患者双肺共有3 个结节，右肺2 个，左肺1 个，1 例患者双肺有2 个结节。共22 个结节，病变直径5 ～10mm，混合磨玻璃密度结节（Mixed Ground Glass Density Nodules，mGGN）16 个结节，纯磨玻璃密度结节（Pure Ground Glass Density Nodules，pGGN）6 个，3 例患者既往有肺癌手术史，1 例患者有结直肠癌手术史，1 例患者有肾癌手术史。除1 例患者要求术中取病理活检外，其余患者均拒绝病理活检。病理活检为不典型增生。

1.2 纳入标准

（1）经CT 扫描确诊为肺小结节患者；（2）拒绝或不能耐受外科手术治疗；（3）病灶直径＜10mm；（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）伴有严重心肺疾病者；（2）伴有严重肝肾疾病者；（3）沟通不良或精神障碍者。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融术：（1）术前常规呼吸道准备，训练患者行呼气屏气锻炼；（2）经CT 强化检查评估病变的性质部位以及结节数，确定合适的穿刺道；（3）消融术前建立静脉通道，术中根据患者的情况酌情使用镇痛药物；（4）患者体位根据结节的位置选择半侧卧位、俯卧位、仰卧位；（5）CT 扫描选择3mm 每层，穿刺针途径避开大的血管、气管，经过正常的肺组织，针尖穿透结节3 ～5mm；（6）消融针选用南京长城医疗设备有限公司生产的XR-A2018w。消融的功率选择30 瓦～40 瓦，微波频率2450MHz，消融时间3 ～6 分钟，术中以消融周围出现磨玻璃样改变范围大于10mm 为评价标准；（7）术后常规应用抗生素3 听，普米克令舒雾化吸入；（8）术后第一天常规复查肺部CT 平扫，术后1、3、6、12 复查肺部强化CT 评估病情。

1.5 观察指标

治疗后1、3、6、12 月行胸部强化CT 扫描，评估病变大小、形态及有无强化成分，评价是否达到完全消融或不完全消融。完全消融（有以下任何一项）：病变消失；纤维灶，可为瘢痕；空洞；强化无强化成分或PET-CT 无代谢活性。不完全消融：病变空洞形成不全，有纤维灶形成、结节继续增大，强化CT有强化成分或PET-CT有代谢活性[3]。

2 结果

19 例患者均达到完全消融，术后随访1 年局部无复发。22 个结节中，其中6 例出现消融后空洞样改变，16 例呈纤维灶样改变，强化未见明显强化。19 例患者中共行微波消融22 次，1 例患者双肺3 个结节分两期进行消融，1例患者双肺同期左右分次消融。8 例出现气胸，4 例行闭式引流治疗。4 例出现痰中带血，口服云南白药治疗好转，1 例出现消融后肺内感染，给予抗生素治疗7 天好转。其中1 例肾癌术后病史的患者，术后给予索拉非尼口服治疗。三例肺癌手术史，2 例患者术后病理EGFR 21 外显子突变，给予凯美纳口服治疗，1 例给予GP 方案化疗6 个周期。典型见图1。

2.2 典型病例效果图示

病例：患者王某，男，因“左肺癌术后4 年，发现右肺结节半年”入院。行右肺结节消融术，消融功率选择40 瓦，时间5 分钟。

3 讨论

肺小结节缺乏典型临床症状较难被诊断出，临床上将直径小于3cm 称为肺结节，大于3cm 称肺肿块，恶性肺结节影像学检查多有毛刺或分叶状边缘多整洁但不光整[4]。肺结节的病因尚未明确，但一般认为与大气污染、吸烟、细胞免疫功能、体液免疫功能紊乱有关。目前临床上根据结节的密度，分为实质性结节与磨砂玻璃结节。磨砂玻璃接结节又可分为pGGN（病灶内无实质成分，不掩盖血管与支气管影像）与mGGN（病灶内既有磨玻璃密度影，又有实质性密度影）。肺结节的诊断方法较多，如影像学检查、病理细胞学检查、支气管镜技术、手术或非手术活检等，目前认为多种检测方法结合可以有效提高诊断的精准度。临床上肺结节的治疗多采取手术治疗，但相当一部分病人不能耐受或不愿手术治疗。微波消融是近几年应用于临床，属于热消融的一种，微波消融的作用原理是通过电磁场，带动组织细胞内的水分子高速旋转，产生热量，使病灶组织迅速坏死的治疗方法。

本研究中19 例患者通过微波消融后，19 例患者的病灶完全消融，术后一年进行随访，并无复发现象；22 个结节中，4 个呈空洞样改变，18 个呈纤维灶改变，提示微波消融术可以有效破坏肺结节，治疗效果显著。其原因在于，微波消融术通过特制的微波针穿刺至病灶区域，微波针可以释放磁场，这种辐射作用可以使病灶中的极性分子与带电粒子摩擦生热，使组织发生凝固、坏死，起到治疗的目的。且微波消融时高速旋转使温度迅速上升，因此消融的范围更广，具有加热速度快，消融时间短的特点。微波消融中使用的电磁波范围在915MHz ～2450MHz，交替的电磁波可以使极性分子迅速旋转，将动能转变为热能，使温度升高致使病灶组织坏死，对周围正常组织的损伤极轻[5]。黄伟

[6]等研究中认为微波消融可以有效准确、快速消融病灶组织，效果确切，安全性能高，且手术创口小，操作简单，在国内外临床普遍使用，这一结论与本研究观点一致。

本研究19 例患者使用微波消融后，有8 例患者出现气胸，4 例患者有痰中带血现象，1 例出现肺部感染，经过相应治疗，均已好转，提示微波消融产生的并发症是耐受且极易控制的，上述均为微波消融术后轻度并发症，对患者的损伤较轻。消融过程中，气胸是消融后比较常见的并发症之一，其发生因素同患者是否患有慢性阻塞性肺病，穿刺道过长或经过叶间裂和穿刺针数≥4次有直接的关系[7]。本研究中患者气胸后行闭式引流，症状已改善。选择有丰富穿刺经验的医师可以有效降低穿刺次数并合理选择穿刺道，有效降低气胸反应的发生。宋伟军[8]等研究中认为微波消融术的临床效果显著，并发症对患者机体的损伤较轻，可以尽快控住，靶向性强，是一种值得推广的治疗方案，这一结果与本研究的具有一致性。肺小结节直径小于10mm，穿刺活检难度较大，Tosi Davide[9]等人对68 例直径小于15mm的患者行穿刺活检，49 例（72%）获得病理满意，活检后发现气胸27 例（39%）。王东东[10]等将同轴套管针穿刺活检同步微波消融治疗应用在肺结节的治疗中，取得了不错的临床效果，但对于10mm 的小结节病理活检仍不满意。

综上所述，本研究证实微波消融在治疗肺小结节上其安全性高、围手术期并发症少，能达到治疗肺小结节的目的，且微波消融术具有创口小，疗效确切，对患者损伤较小的优点。肺小结节有高度怀疑恶性的，应早期治疗，可以降低肺癌的死亡率。但病例数目较少，回访时间短，必然存在一定的局限性，目前针对肺微小结节的微波消融临床大数据的前瞻性研究不多，其能否代替外科手术成为肺小结节的主要治疗方法还有待进一步的研究证实。