脑卒中后抑郁的相关因素分析

张晓春，李佳良，李 婷

(西安交通大学医学院附属红会医院，陕西 西安 710054)

卒中后抑郁是卒中后最常见的情感障碍，1951年Bleuler首次提出卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)的概念，当时未得到重视。1977年Folstein首次报道PSD发病率后，之后关于PSD的研究就方兴未艾[1]。PSD是指在脑卒中后出现持久、显著的情绪低落，兴趣减退、快感消失，伴发有失眠、纳差等各种躯体不适的临床症状，具有发病率高，漏诊率高、自杀风险高等特点[2]。PSD和原发性抑郁临床表现绝大部分相似，但又有不同，PSD患者以情绪不稳、迟缓、淡漠多见[1]，原发性抑郁发作以情绪低落、兴趣减退为主要表现形式。研究发现，PSD发病率波动于6%～79%，稳定在30%～50%，随研究人群不同，波动率变异很大[3-4]。本研究收集了162例脑出血和脑梗死患者的临床资料，目的是评估卒中后抑郁的发生率和预测因素，探讨PSD的发生特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

资料来源于2016年5月至2016年10月在红会医院神经内科一病区住院治疗、符合纳入标准和排除标准的162例脑卒中患者，其中男性106例，女性56例。纳入标准：①脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]和《中国脑出血诊治指南2014》[6]的标准，并经头部CT和(或)MRI确诊。②年龄>18岁。③首发、急性脑出血和脑梗死于发病2周后开展调查；脑卒中恢复期和后遗症期、复发性脑卒中患者于住院期间任意时间点开展调查。④意识清楚，能完成神经心理学测验。排除标准：①脑卒中后出现痴呆、严重构音障碍、严重失语和耳聋等而无法完成神经心理学测验。②既往有焦虑、抑郁或精神病病史。③既往有颅脑外伤、帕金森病等脑器质性病变。④严重心、肺、肝、肾等疾病者；合并血液病、恶性肿瘤等疾病。

1.2 研究方法

通过His系统和PACS系统将入组162例病人，进行三方面病例收集及病情评估。

1.2.1 一般资料收集 自制一般情况调查表，记录患者社会人口学资料、临床诊断和治疗经过等，包括人口学因素(年龄、性别、教育年限、婚姻状态、脑血管病家族史、身高、体重)、可干预的危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、烟酒史等)、代谢性因素(体质指数BMI、血清同型半胱氨酸)等，对所有病人进行系统评估。根据MR和CT结果，对病灶性质(脑出血、脑梗死、脑出血+脑梗死)、病灶部位(左半球、右半球、双侧半球、小脑、脑干、以上两个或多个部位并存)、病灶个数(根据神经解剖学中脑部位的划分来计算病灶个数，如左侧额叶损伤，病灶个数为1；如双额叶损伤及左侧基底节损伤，病灶个数为≥2个)等临床因素进行明确区分。

1.2.2 量表评估和诊断 采用HAMD-17版本对抑郁严重程度进行分级：其中HAMD<7分无抑郁，HAMD≥7分为轻度抑郁，HAMD>17分为中度抑郁，HAMD>24分为重度抑郁。以上所有抑郁患者均符合2014年出版的DSM-5(中文版本“由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍(编码：293.83)”[7]诊断标准。

1.3 统计学方法

用SPSS 24.0进行统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料选用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSD的发生率和特点

162例研究对象中，有53例患者发生卒中后抑郁，抑郁总发生率为32.7%，其中轻度抑郁37例，发生率为22.8%；中度抑郁13例，发生率为8.0%；重度抑郁3例，发生率为1.9%。表明卒中后抑郁发作以轻、中度为主。

2.2 单因素分析

18个因素经t检验或卡方检验后，其中卒中次数、病灶数目、NIHSS分值在PSD组和非PSD组间有显著性(见表1，P<0.05)差异而成为PSD的相关因素。

2.3 Logistic多因素回归分析

将单因素分析有统计学意义的病灶数目、卒中次数、NIHSS分值作为自变量，卒中后抑郁为因变量，进行Logistic多因素回归分析，见表2。结果显示：①PSD主要受到卒中次数(P=0.036)、NIHSS分值(P=0.012)的显著影响；②以α=0.05水平为界，病灶数目在多因素Logistic回归分析过程中成为不显著因素而被剔除。

3 讨论

脑卒中严重威胁人类生命、降低生活质量。卒中后情感障碍常以抑郁、焦虑、情感失禁的形式表现[8]，尤以卒中后抑郁最常见。国内外研究发现PSD的发病率约为30%～50%左右，波动率较大的原因考虑和下列因素有关：①患者所就诊的医疗机构，社区PSD的患病率通常低于康复机构、门诊、急诊室；②卒中引发的流畅性或全面性失语患者被完全或部分排除在PSD的研究之外；③由于使用了抑郁评分量表来评估是否存在PSD，也是患病率不准确的混杂因素；④非精神科诊断的误诊和漏诊率使得PSD的诊断率低下，Kim等[8]报告PSD在非精神科医生的漏诊率为50%～80%，这可能是卒中后情感障碍被低估的重要因素；⑤纵向研究发现卒中后抑郁是一个动态数值，不同时间点的发病率有差别，这也是发病率波动较大的原因之一[9]。Ayerbe等[10]分别对卒中后5年(n=3689)、15年(n=1233)的患者进行了PSD的随访，其中5年随访结果表明，卒中后3月、1年、3年、5年PSD的发生率分别为33%、28%、32%、31%。卒中后15年PSD的累计发病率为55%，发生率为29%～39%[11]。国内杨玲俐等[12]对127例急性脑卒中进行调查，发现PSD的发生率为37.0%，龙洁等[13]对北京市7个区12家医院的1966例卒中病人进行了多中心大样本的调查研究，发现PSD的总发生率为35.0%。也有学者报告PSD在各国的患病率无显著差异[14-15]。长期随访表明，卒中后抑郁是一种慢性复发性疾病，需要对卒中患者定期随访，控制高危因素，降低PSD的发生率。本研究发现PSD的总发生率为32.7%，其中轻、中、重度PSD的发生率分别为22.8%、8.0%和1.9%，以轻度PSD为主，与国内外所报告的PSD发生率基本接近。

PSD的发病原因不明，目前认为是生物学机制和社会心理学机制共同起作用所致。本文选取了人口统计学和神经生物学等18种具有代表性的相关因素为研究因素，用Logistic多因素回归分析，发现与PSD相关的因素有：①NIHSS分值，严重神经功能障碍与PSD的发生密切相关，提示神经功能缺损的严重程度和生活自理能力差可促进卒中后抑郁的发生。②卒中次数是PSD的相关危险因素，53例PSD患者中，32例(占60.4%)为复发性卒中患者。

本研究未发现损害部位和病灶数目与PSD的发生有关，损害部位和病灶数目与PSD的关系是PSD研究中最有争议的问题。早前Robinson等[16]研究认为左侧额叶急性梗死和PSD有明显的相关性，但在亚急性和慢性期并无关联。Robinson的左侧额叶梗死与PSD相关的理论假设为：脑内参与情感调节的5-TH神经元和NE胞体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节到达额叶皮质，脑卒中病变累及上述部位可影响5-HT能神经元和NE能神经元及通路，导致两种神经递质水平降低而发生抑郁[16]。其他如人口学因素、脑血管病的危险因素、卒中类型、以及代谢性因素，本研究均未发现以上因素和PSD的发生相关。

以上研究表明卒中后抑郁的发生与社会心理因素和神经生化因素有密切的关联，明确PSD相关因素或可成为预防及治疗的潜在靶点。对于复发性卒中、神经缺损严重的患者，要定时监测和随访，以防发生PSD，早发现早诊治。