基于痰湿毒瘀论对新型冠状病毒肺炎的中医治疗

刘运磊，景 蓉，惠彩霞，任凤霞，万晓燕，李元军，，陈延平，，李春艳，毛 娅，李笑梅

(1.延安大学附属医院，陕西 延安 716000；2.延安市第二人民医院，延安医疗集团传染病分院，陕西 延安 716000；3.安康市中医医院，陕西 安康 725000；4.延安市宝塔区人民医院，陕西 延安 716000)

肆虐全球的新型冠状病毒肺炎目前在我国已得到有效控制，但国外病例在骤增，全球抗疫任务仍然艰巨。疾病爆发初期，中国中医科学院仝小林院士提出本病归属于“寒湿(瘟)疫”，并对其病名、病因、病机及治疗做出了系统介绍[1]，而天津中医药大学张伯礼院士团队提出“湿毒疫”[2]，总不离湿邪为患，言“寒湿”重因，言“湿毒”因果皆重，实为一也。笔者作为陕西省和延安市新冠肺炎中医药救治专家组成员，全程参与了延安市确诊病例的中西医结合救治工作，在诊疗过程中发现其病理基础主要是“痰湿毒瘀”互结，针对病理基础因证施治,取得了良好的疗效，快速使延安确诊病例清零。现不揣浅陋，做一梳理。

1 审证求因，明辨病机

1.1 病因病机

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)被列为乙类传染病(甲类管理)，临床表现为发热、干咳、乏力等;胸部CT表现为多发的磨玻璃影，进一步发展为呼吸窘迫综合征、休克、脓毒血症等，甚至死亡，人群普遍易感，具有广泛的流行性、极强的传染性。究其发病，来自2019-nCov感染所致，是外来疫戾之气，属于中医之“疫病”范畴。“疫”是中医学对烈性传染病的概称，《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往……”

中医分析“疫病”病因病机，要从发病的时间、空间、气候及临床症状综合研判，审证求因。华中地区气候湿润，武汉区域湖泊众多，2019年属暖冬，属四时不正之气，应寒而反暖，湿热蒸腾，而2019年12月至2020年1月数九寒天又遇长时间阴雨绵绵，湿气偏重。此时期寒温错杂，燥湿相混，不时之气与湿邪蕴毒而形成疫。

从武汉和各地报道及当地患者发病症状看，初期和中期多有恶寒发热、或身热不扬、周身酸痛、乏力的表证，干咳少痰、胸闷、气短、乏力等肺失宣肃，胃脘痞满、呕恶、纳差、腹泻、大便黏腻不爽等脾胃运化失司的临床表现。且患者舌质暗淡，胖有齿痕，苔多白而厚腻或腐，脉滑或濡，寒湿之象非常明显。从病程看，多数患者起病缓慢，潜伏期较长，症状相对较轻，大多预后较好，但部分患者7～10天后可加速发展为湿毒壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱等重危证候。病毒转阴出院后的恢复期，也常见邪气留恋、肺脾两伤的症状和体征，特别是有部分重症患者免疫功能和组织损伤的修复需要很长时间，表现出了湿邪重浊粘滞、缠绵难愈的特征。

1.2 病理特征

现代医学研究也证实了痰湿毒瘀的基本病理变化。解放军总医院第五医疗中心王福生院士团队，通过尸解发现：“肺组织双侧弥漫性肺泡损伤，伴随纤维黏液样渗出，有肺水肿和透明膜形成”，渗出的黏液即中医所说的痰湿，痰湿阻肺，气道壅塞，导致呼吸循环衰竭，是本病的根本死因，可见痰湿既是本病最初的发病原因，又是根本死因，正所谓，由湿发病，聚湿为痰，痰湿贯穿于始终[3]。

新型冠状病毒核酸检测是确诊新型冠状病毒肺炎的金标准，当病毒侵入机体后，会引起局部和全身的炎症反应、氧化应激、组织、细胞缺氧等，急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[4]。中医认为新型冠状病毒肺炎，属内外之毒邪相合秽浊之气，而致疫毒闭肺，甚则内闭外脱。

新型冠状病毒肺炎患者被感染后，影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，后期影像学则表现为残存部分索条影，肺纤维化。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中病理观察结果也表明：肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死，部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化，且心血管、肝脏、肾脏等器官均见微血栓形成。中医认为多是由于疫毒闭肺，寒凝血脉，痰湿阻络，加之气机不畅，瘀血内生而致。

综上所述，这次发源于武汉的新冠病毒肺炎从根本上是由“疫”邪引起，以湿邪为重要特征，多数患者由寒湿起病，在疾病早中期呈现寒湿袭表、阻肺、碍脾的临床表现。故其病位在表、在肺、在脾，呈现痰湿内蕴，随着病情的发展，出现聚湿成痰、化热化燥、湿毒壅肺，伤阴致瘀，甚者闭脱危象。病程中，总体病理变化表现为“痰、湿、毒、瘀”之征明显。

2 痰湿为本，毒瘀为标

2.1 化痰祛湿，贯穿始终

湿是本病发病的根源，湿聚成痰，从早期大多数患者白腻苔，到重症阶段死亡后病检肺内支气管腔内可见黏液及黏液栓形成，均表明痰湿贯穿疾病的始终，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，病位主要在肺，全程贯穿着寒湿郁肺、湿热蕴肺、湿毒郁肺，直至疫毒闭肺，大量痰湿郁阻于肺，内闭外脱而陷入危重症。故治疗以宣肺化痰、健脾化湿，助肺气之宣发肃降及脾胃之升降运化。

初期寒湿郁肺，多伴寒湿袭表碍脾，见发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸闷气短，纳差，恶心，呕吐，舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白膩，脉濡或滑，治以散寒祛湿，辟秽化浊为主，可选用藿朴夏苓汤、达原饮、平胃散、麻杏薏甘汤等化裁；若早期出现湿郁化热，发热较重，可用清解剂，如甘露消毒丹、小柴胡汤、麻杏石甘汤等以祛痰热；至疫毒闭肺，身热不退，面色红赤，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心纳呆，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，可用化湿败毒方、宣白承气汤、麻杏石甘汤等，化湿浊、宣肺气、通腑泄热；及至重症期内闭外脱时，可配合苏合香丸或安宫牛黄丸豁痰开窍；恢复期患者多肺脾气虚，余毒滞留肠道，可选用香砂六君子汤、五苓散等祛湿化痰，改善体内痰湿环境，以利清除余毒。

2.2 解毒化瘀，早用防变

本病属寒湿(瘟)疫，法当宣肺透邪、健脾除湿、辟秽化浊等，但在治疗上，西医在中医会诊之前根据《诊疗方案》和临床经验，主动应用了感咳双清胶囊和痰热清、血必净注射液等中成药，以清热解毒，化瘀通络，起到了截断病程的作用。从而给我们启发，虽为寒湿为患，但清热解毒和活血化瘀两法亦可早期应用，或可防止疾病传变。

感咳双清胶囊是由黄芩苷与穿心莲内酯组方而成，现代药理研究发现，穿心莲内酯是NF-κB信号传导通路的部分抑制剂，黄芩苷是神经氨酸酶的部分抑制剂和逆转录酶的强抑制剂。两者联用，不仅能抑制病毒复制，减慢病毒繁殖速度，而且能调节机体的免疫系统，直接清除病毒[5]。

痰热清注射液成分为连翘、黄芩、金银花、山羊角和熊胆粉,山羊角、金银花以及连翘能够清热解毒,同时灭杀多种病原微生物;熊胆粉则能够有效抑制病菌的作用,使得患者痉挛、喘咳等情况得到有效的缓解;黄芩则有抗变态反应和抗炎等效果,多药合用有效将患者体内的痰液稀释,使其能够有效排除,并且具有抗炎杀菌的效果,缓解患者的症状[6]。

血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成，诸药合用具有活血化瘀、清热解毒和改善血液循环等作用，可对机体炎症和毒素产生拮抗作用，抑制炎症反应、改善免疫功能、调节凝血平衡、保护组织器官等药理作用[7]。

临床发现，新型冠状病毒肺炎病人有的无症状，有的发热咳嗽不明显，但影像学已出现明显的肺炎改变，甚至大面积的实变，可见在疾病的早期毒、瘀之病理改变已经出现，故清热解毒和活血化瘀之法可早期应用。也说明寒邪疫毒极易化热，故有效“解毒”，果断早期使用活血化瘀药至关重要，可控制炎症反应过度，截断向危重症发展，是提高新型冠状病毒肺炎疗效的关键。

3 典型病案

3.1 病例资料

患者，男，22岁，武汉在校学生。2020年1月15日出现刺激性干咳，咯白色粘痰，量不多。1月21日离开武汉返回延安途中自觉发热，伴有乏力，咽干，流涕明显。1月22日下午到达延安，由父母直接送至医院，体温38.7℃，胸部CT：左上肺叶磨玻璃影，咽拭子病毒核酸检测阳性。以新型冠状病毒肺炎收治于定点医院延安市第二人民医院，查体：咽部充血明显，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。辅助检查：呼吸道四项:肺炎支原体MP-1IgM阳性，甲型流感病毒核酸检测阳性，CRP 14.4 mg/L,hs-CRP >5.0 mg/L，血常规、血沉、生化、凝血系列、降钙素原正常。

入院后给予吸氧、呼吸道隔离，口服感咳双清胶囊、洛匹那韦利托那韦片、磷酸奥司他韦抗病毒，静滴痰热清、左氧氟沙星抗感染，乙酰半胱氨酸溶液雾化吸入化痰，能量合剂静滴营养支持及对症治疗，患者体温逐渐下降，1月26日热退身凉，症状改善，但1月28日症状反复，咳嗽较前频繁且剧烈，少量白色粘液痰，易咳出，体温在37℃～37.9℃波动，左上颚咽腭弓附近出现两个直径约0.2、0.3 cm溃疡面，食纳差、眠差，复查胸部CT示：左肺上叶原病灶较前范围扩大，密度较前增高，双肺多发新发感染性病变。复查甲型流感病毒核酸转为阴性，支原体抗体MP-IgM阴性。继续给予抗病毒、抗感染、清热解毒及化痰治疗，症状缓解不明显。

1月31日中医进入隔离病房会诊：症状如前，舌淡红，苔白腻，脉滑且大，本病属中医“疫病”范畴，病位在肺脾，证属寒湿袭肺碍脾，有化热之征，尚未伤阴，治宜宣肺止咳，除湿避秽，扶正化瘀，方用止咳散加味：荆芥10 g、桔梗10 g、紫菀30 g、百部10 g、枇杷叶30 g、杏仁10 g、麻黄5 g、前胡10 g、陈皮10 g、苍术20 g、草果10 g、黄芩10 g、浙贝10 g、芦根10 g、瓜蒌30 g、桃仁10 g、鱼腥草30 g、仙鹤草50 g、蒲黄15 g、水蛭6 g、炙草6 g。3付，水煎服，1日1剂。同时予水溶性维生素营养支持、注射用胸腺肽提高机体免疫力，2月2日患者体温降至正常，咳嗽渐好转。2月2日复查胸部CT：左肺上叶及下叶背段病灶较前有所吸收，部分密度减低，左肺下叶背段局部病灶纤维化，右肺下叶内基底段病灶较前范围扩大。

2月3日中医会诊：咳嗽明显改善，不发热，上颚溃疡面缩小，纳可，舌红苔白腻，脉滑数。上方去芦根、前胡，加大青叶、金银花清热解毒。2月5日复查胸部CT：两肺病灶较前又有所吸收，少许病灶纤维化。2月5日、2月7日两次鼻咽拭子新型冠状病毒NCP核酸检测均为阴性。2月8日复查胸部CT病灶又较前明显吸收。符合标准出院。2月13日患者复诊，症状完全消失，肺部感染病灶吸收。

3.2 讨论

该病例早期采用西医与中成药予以抗病毒、抗感染及中成药清热解毒化痰治疗后，肺炎支原体、甲型流感转阴。但患者仍反复发热，咳嗽剧烈，咯少量白色黏液痰，CRP未改善，复查胸部CT示肺部感染病灶范围扩大，双肺多发新发感染性病变，正邪斗争剧烈。一诊咳嗽明显，故用止嗽散，方中紫菀、百部、枇杷叶、杏仁润肺止咳，同时麻黄配伍杏仁开宣肺气；前胡降气化痰止咳，桔梗宣肺祛痰止咳，引药上行，一升一降以恢复肺气宣发肃降功能；荆芥辛温，其性轻扬，泻肺热而达皮毛，解表驱邪；陈皮、苍术、草果燥湿健脾，理气化痰；黄芩、鱼腥草、瓜蒌、浙贝母、芦根清热解毒，化痰清肺热、理肺气，亦为引经之用；桃仁、蒲黄、水蛭活血化瘀；仙鹤草扶正补虚，炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏清肺止咳化痰、祛湿活血化瘀之功效。方中燥湿健脾之品必不可少，用以改善体内痰湿环境，肺部炎症范围扩大并有纤维化趋向，故方中加以清热解毒、活血化瘀之品以抗炎、抗纤维化；3日后复诊患者诸症较前明显改善，效不更法，加用清热解毒药大青叶、金银花各以增强抗病毒、抗炎作用，NCP转阴，肺部病变吸收，症状完全消失而收全功。