术中亚甲蓝注射定位在胸腔镜肺结节术的应用

毕泗允

(山东省巨野县人民医院胸外科，山东 巨野 274900)

肺结节(pulmo narynodule，PN)是指肺内直径≦3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]。肺结节分为：磨玻璃结节(ground grass nodule，GGN)、部分实性结节(part solid nodule，PSN)、实性结节(solid nodule，SN)。随着人们健康体检意识的提高，低剂量螺旋CT已经广泛应用于胸部体检，临床上发现肺结节越来越多。但是电视胸腔镜肺结节楔形切除术依赖于肺结节的准确定位。近2年来，我们对拟行电视胸腔镜肺结节楔形切除的患者，采用术前使用CT扫描确定穿刺点，术中由穿刺点注射亚甲蓝定位，取得了比较满意的效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2017年3月至2019年6月共入组48例患者，52个结节。将患者随机分为术前CT扫描确定穿刺点并注射亚甲蓝定位组(对照组)和术前CT扫描确定穿刺点，术中由穿刺点注射亚甲蓝定位组(实验组)。根据随机数字表法随机分为对照组24例，25个结节；实验组24例，27个结节。实验组：男15例，女9例，平均年龄54.29±5.91岁，肺结节27个，直径平均13.03±5.19 mm，结节外侧缘距离胸膜最短距离15.54±2.37 mm；对照组患者24例，其中男14例，女10例，平均年龄52.87±5.89岁，肺结节25个，直径平均为12.98±5.24 mm，结节外侧缘距离胸膜最短距离13.94±2.63 mm。两组患者的性别比例、平均年龄、肺结节直径、结节外侧缘距离胸膜最短距离等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入排除标准

根据中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)制定肺结节手术标准[1]：①实性结节：直径15～30 mm；直径5～15 mm之间表现出恶性CT征像;直径5～15 mm、无明显恶性CT征象的、3个月后随访增大；直径≦5 mm、1年后随访发现增大；②部分实性结节：直径8～30 mm；直径≦8 mm、3月后随访发现增大；③磨玻璃结节：直径>5 mm、3月后随访发现增大；直径≦5 mm、1年后随访发现增大；④中低风险结节，但患者心理压力特别大，拒绝随访观察，强烈要求手术的。排除标准：①预计肺结节楔形切除可能损伤段以上支气管或血管；②有出血倾向；③心肺等功能不全，不能耐受手术；④严重感染期；⑤肺结节垂直对应的体表位置在肩胛骨、胸膜顶、女性乳房。

1.3 治疗方法

1.3.1 制作体表定位铅线网 抽取手术用纱布显影线34根，先制作成纵13根*横13根、18 cm×18 cm的格栅，每根线间距1.5 cm，其中纵、横第4、10根处各加1根成双线，第7根处各加2根成三线，以方便CT扫描后辨别位置。

1.3.2 对照组 患者取方便穿刺操作的体位。根据CT确定结节对应的大概胸壁区域，用胶布将体表定位铅线网固定在该区域胸壁上。行胸部CT薄层扫描，层厚2 mm，根据“垂直就近”的原则，确定结节对应的胸壁位置，若该位置为肋骨，则选择近所属肺叶的肺门侧作为穿刺点。测量结节外侧缘与穿刺点皮肤表面的长度a，作为标记结节时穿刺和注射深度；测量胸膜下5 mm与穿刺点皮肤表面的长度b，作为深部结节肺表面再标记注射的深度；测量结节内侧缘与胸膜间的距离作为长度c，作为切除肺结节时吻合器钳夹深度。标记笔标记穿刺点，去除体表定位前线网。以亚甲蓝∶2%利多卡因=1∶1比例制作亚甲蓝溶液4 mL。常规消毒、铺无菌巾，穿刺点予以1%利多卡因进行局部麻醉，选择22G带刻度腰椎穿刺针垂直穿刺结节，深度为a。进行重复CT薄层扫描，当扫描结果显示针尖与病灶相距≦5 mm时，回抽无血，注射1 mL亚甲蓝溶液，对于深度≧15 mm的结节，退针至深度b后再注射亚甲蓝溶液0.3 mL。拔出注射针，采用无菌纱布将针眼覆盖，送入手术室，争取2 h内实施手术。

1.3.3 治疗组 患者取与手术相同体位，健侧卧位90度，腋下垫高，患侧上臂平行前举与胸壁垂直，比肩部略低。根据患者CT确定结节对应的大概胸壁区域，用胶布将体表定位铅线网固定在该区域胸壁上。行胸部CT薄层扫描时患者深吸气后屏气，扫描层厚2 mm，和术前定位并亚甲蓝注射组同样办法确定和标记穿刺点，并测量和记录长度a、b、c。次日手术全身麻醉成功后，患者取定位时同样体位，胸部手术野消毒、铺无菌巾后，麻醉师涨肺并保持屏气状态。选择22 G带刻度腰椎穿刺针经标记点的穿刺a深度，注射亚甲蓝1 mL。对于深度≧1.5 cm的结节，退针至深度b后再注射亚甲蓝溶液0.3 mL。

1.3.4 肺结节楔形切除 取锁骨中线或腋前线第4或5肋间切口4 cm，置入胸腔镜，查找亚甲蓝染色位置。以订仓宽度(11 mm)作为参照，于深度c位置作为钉仓外侧缘钳夹胸腔镜用直线型切割吻合器，实施肺结节楔形切除术。剖开观察结节切除情况，测量亚甲蓝与肺结节边缘的距离。送检快速冰冻病理，病理为恶性的患者，实施解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术。

1.4 观察指标

观察记录术中肺结节病理标本获取率，切除肺结节需要的时间、亚甲蓝染色边缘与肺结节边缘的距离、穿刺定位胸痛等并发症发生率。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件处理，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结节切除准确率

不扩大切口，不需要用手触摸等协助定位，完整切除肺结节统计为定位准确；亚甲蓝染色位置不清晰，需要扩大切口手指触摸或中转开胸，统计为定位失败。实验组准确定位率27例结节均定位准确，准确率100%，对照组21例结节定位准确，准确率84%，定位失败为4例4结节，其中2例因为双腔气管插管困难，导致定位3 h后才实施手术。两组相比较，实验组定位准确率较高，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肺结节切除用时

从皮肤切口至肺结节切除记录为肺结节切除用时，实验组用时为19±6 min；对照组3例定位失败，其中2例扩大切口反复用手指触摸后疑似定位切除，2例中转开胸手伸入胸腔触摸疑似结节后切除结节，本组用时33±9 min。两组相比较，实验组用时较短，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 肺结节定位偏移度

统计肺结节边缘与亚甲蓝的距离，实验组距离为5±4.3 mm；对照组距离为1±0.4 mm。两组相比较，实验组偏移较大，差异具有统计学意义(P<0.05)。

总之，术前CT扫描定位，术中亚甲蓝注射肺结节定位法虽然定位偏移稍大，但是未影响其定位准确率高、手术时间短等优点，取得了比术前CT扫描定位并亚甲蓝注射更理想的定位效果。

3 讨论

2018年全国最新癌症报告，肺癌发病率及死亡率均居于首位[2]。5年生存率仅为20.99%[3]，而I期肺癌术后10年生存率可达90%以上[4]，所以早发现早诊断早治疗可以显著改善肺癌预后。螺旋CT薄层扫描的普及和胸部低剂量螺旋CT广泛列入常规查体项目，肺结节检出率日益提高，并且手术切除的肺结节恶性占比高达56.9%～70%[5-7]。在临床工作中，病理学诊断依旧是明确肺结节性质的“金标准”，获取肺结节的病理组织成了改善肺癌预后的关键。

对肺结节获取病理组织的方法。起初多应用CT引导下的经皮穿刺PN活检，结节越小成功率越低，并发症越多，且假阴性率达9.88%[8]，早期肺癌而发生漏诊和误诊，那将为患者带来不可估量的严重后果。而肺楔形切除术可完整切除肺结节及周围组织，术中快速冰冻病理诊断准确率近100%[9]。传统开胸肺楔形切除术创伤大、住院周期长，患者手术接受度差，若为良性结节，显得小题大做，得不偿失。随着电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术的日臻成熟，凭借其创伤小、风险小、住院时间短、诊断准确等优点，成为高危肺结节的首选诊疗方法[10]。若术中快速冰冻病理为恶性，予以解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫，是首选方案[11]。电视胸腔镜手术的缺点是刀口小，手、甚至手指难以进入胸腔，进行触摸等确定肺结节部位。如仅依靠术前胸部CT判断病灶位置，常会因为无法找到病灶而增加开胸率达10.44%～23%[12-13]。所以肺结节定位成为制约电视胸腔镜肺结节楔形切除的关键因素。

目前国内外有很多种肺结节术前定位方法。所有的穿刺都是有创性的，除了疼痛、出血、气胸等共有并发症外[14]，各种方法还有其特有的不足。术前CT引导金属丝钩、丝放置方法常见定位针脱落而导致定位失败，少数还会发生断针残留[12]。CT引导注射亚甲蓝，亚甲蓝弥散速度快，注射亚甲蓝后若因手术室放射科时间配合不好、麻醉双腔气管插管困难等原因而不能按时手术，则易引起亚甲蓝在肺表面弥散而无法识别注射点，也会受吸烟等患者肺泡内炭末的沉积多的影响而出现定位失败[15]。CT引导硬化剂注射刺激性的咳嗽发生率较高[16]。术中磁导航支气管镜或超声辅助定位操作复杂，对操作者依赖度高[13]。

我们利用自制体表定位铅线网术前CT薄层扫描定位，临切口前于定位点注射亚甲蓝的优势主要有：①对放射科和手术室、麻醉师插管等时间配合上没有特殊要求；②薄层CT扫描定位时将自制体表定位铅线网贴敷于胸壁，可以避免反复调整扫描，减少医患射线暴露；③亚甲蓝注射后立即切口手术，不存在气胸、血胸等并发症对患者带来的伤害，也避免了亚甲蓝注射后的弥散；④麻醉状态下注射亚甲蓝不存在导致患者疼痛的缺点，注射亚甲蓝不需要混合利多卡因导致浓度稀释，定位颜色更明显；⑤亚甲蓝容易获得，价格低廉；⑥铅线容易获得，铅线网制作简单；⑦穿刺操作简便、安全，很容易被手术医师掌握，值得推广。

术前CT薄层扫描术中注射亚甲蓝定位成功要点：①可精确定位的体表标志；②CT定位扫描时体位要与手术体位一致；③定位前培训患者配合，确保深呼吸后屏气状态扫描，术中穿刺时让麻醉师涨肺并屏气；④若肺结节位于靠近膈肌位置，或者“垂直就近”位置被肋骨阻挡，应选择肺结节的同叶肺门近侧缘作为穿刺点；⑤定位点确定后，准确测量结节外侧缘与穿刺点皮肤表面的长度a、结节内侧缘与胸膜间的距离作为长度c、深部结节测量胸膜下5 mm与穿刺点皮肤表面的长度b，并记录；⑥对于距离胸膜>15 mm的肺结节，退针至胸膜下5 mm处少量注射亚甲蓝，可使胸膜染色更清晰。

分析术前CT薄层扫描术中注射亚甲蓝定位偏移较大的原因：①不是CT引导下即时定位，肺膨胀状态、体位不可能完全一致；②注射亚甲蓝后立即手术切除，亚甲蓝弥散时间短。统计分析，偏移未影响肺结节的准确切除。

总之，该术前CT薄层扫描术中注射亚甲蓝定位法是一种安全可靠、方便易行、材料容易获得、精准的电视胸腔镜肺结节切除术的定位方法，值得推广。但对病灶对应体表处于肩胛骨、胸膜顶、女性乳房等位置时，该方法有应用局限性。