MRI 在多发性脑胶质瘤与原发性中枢神经系统淋巴瘤鉴别诊断中的应用

张玉梅 范炜 鲁君 张林 王成伟

多发性脑胶质瘤（multiple gliomas，MCG）临床比较少见，发病率较低，大概占胶质瘤总体10%以内。随着医学影像学的发展，临床上对MCG 的诊断率有一定上升。原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，发生在中枢神经系统淋巴结外，主要是一种弥漫性大B 细胞淋巴瘤，从临床表现来看PCNSL 没有特征性，容易被误诊[1-2]。MCG 和PCNSL 都呈浸润性增殖和多发的特点，于传统影像上，二者表现有重叠，相对难以鉴别[3-4]。而由于MCG 和PCNSL 的治疗方案有很大的差异，MCG 首选手术、而PCNSL 首选化疗方案，因此通过影像学的方法做出准确的鉴别诊断，对两种疾病患者的临床治疗和预后均具有重要的临床意义。本研究主要探讨MCG 和PCNSL 在MRI 图像特征上的差异，旨在提高其诊断和鉴别诊断水平。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月—2019 年12 月经我院手术病理证实的60例MCG 患者和36 例PCNSL 患者。MCG 患者中，男性35 例，女性25 例；平均年龄（53.19±3.67）岁；PCNSL 患者中，男性18 例，女性18 例；平均年龄（53.82±3.49）岁。两种疾病患者一般资料、临床症状等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检查方法

所有患者均采用GE 3.0T 超导核磁系统进行平扫和增强检查，采取3 mm 层厚、4 mm 层间距，FOV=24 cm×24 cm；轴位、矢状位T1WI：TR 400 ms，TE 20 ms；T2WI：TR3 400 ms，TE 105 ms；FLAIR 序 列：TR 8 000 ms，TE 204 ms，FA=90°；DWI=1 000 s/mm2。增强扫描横轴面、矢状面及冠状面，采取SE T1WI 序列：TR 400 ms，TE 20 ms；对比剂通过手背静脉按0.1 mmol/kg、2 mL/s 的速度用高压注射器团注Gd-DTPA，随后以同样速率注射15 ～20 mL 生理盐水冲洗。所有病例均进行手术提取完整或部分病灶进行细胞学以及免疫组化检验。

1.3 图像分析

由2 名有5 年或以上工作经验的放射科医生共同阅片，观察病灶的位置、形态、信号特征及强化程度，对不同观点讨论后达成一致。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0 软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

两者MRI 信号特征分析结果：MRI 平扫MCG 病灶大都呈团块或斑块状，其信号基本欠均匀，呈长T1WI、长T2WI 信号，具有占位效应；PCNSL 病灶大都呈实性团块或结节状，呈等长或稍长T1WI、T2WI 信号，占位效应较MCG 病灶轻微；两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。MRI 增强扫描MCG 病灶之间和病灶内呈不相一致的强化程度；PCNSL 病灶则强化程度较为均匀一致；两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。典型病例图片见图1。

图1 典型病例MRI 图片

60 例MCG 患者共有180 个病灶，其中93 个（51.67%）位于额叶、顶叶、颞叶和岛叶，42 个病灶（占23.33%）位于海马及海马旁回，45 个（25.0%）位于其他部位（丘脑、脑干和小脑）；36 例PCNSL 患者共100 个病灶，78 个病灶（78.00%）位于中线旁深部白质，22 个（22.0%）分别位于胼胝体、额叶、顶叶、枕叶、小脑。MCG 病灶伴囊变、出血者多于PCNSL 病灶（P＜0.05、P＜0.01）。详见表1～2。

表1 MCG 和PCNSL 患者的病灶个数MRI 鉴别诊断[例（%）]

表2 MCG 和PCNSL 患者MRI 鉴别诊断[（n，%）]

3 讨论

PCNSL 是一种罕见的颅内肿瘤，约占所有颅内肿瘤的1%，但随着近年来器官移植、艾滋病和应用免疫抑制剂等患者人数的增加，PCNSL 的发病率增加[5-6]。MCG 发病时间短、发展快，病变分化有不同程度的特点，治疗方法主要是手术切除，辅以术后放疗；PCNSL 则是以放疗和化疗为主。因此，正确的诊断对MCG 和PCNSL 的治疗和预后很有帮助。

临床中MCG 的发病部位常位于额叶、颞叶和顶叶，有文献报道[7]，MCG 病灶中位于额叶、颞叶和顶叶的可高达74%左右。而PCNSL 细胞一般起源于血管周围间隙的单核吞噬细胞系统（mononuclear phagocytic system，MPH），由于颅内血管周围间隙多靠近脑组织表面和中线处，因此肿瘤主要分布在中线旁深部白质、基底核、胼胝体等处。本文中60 例MCG 患者共有180 个病灶，其中93 个（51.67%）位于额叶、顶叶、颞叶和岛叶，42 个病灶（占23.33%）位于海马及海马旁回，45 个（25.0%）位于其他部位（丘脑、脑干和小脑）；36 例PCNSL 患者共100个病灶，78 个病灶（78.00%）位于中线旁深部白质，22 个（22.0%）分别位于胼胝体、额叶、顶叶、枕叶、小脑，GCM 和PCNSL病变各自的分布特点与文献报道结论基本相吻合[3]。

MCG 显示T1WI 信号较低，T2WI 和FLAIR 序列信号较高，而且其病理分级决定了信号的均匀性和强化程度，高级别肿瘤病变表现为非均匀性信号，囊性病变、坏死和出血多见，MRI增强扫描显示出非均匀性强化特征；与此相反，低级别肿瘤病变表现为均匀性信号，MRI 增强扫描显示出无强化、或仅轻度强化信号。此外，高级别MCG 病变由于肿瘤细胞大量增殖，细胞密度程度非常高，DWI 可表现出高信号，但因其病变内有囊性改变和坏死的倾向，因此DWI 图像一般表现出高低不均的信号特征。低级别MCG 病变表现出缓慢浸润性增殖，DWI 图像一般表现出等高或略高的信号[8-9]。故此，MCG 不同的病灶间DWI 信号的强度和均匀性往往并不一致。与MCG 相比，PCNSL钙化、出血、囊性病变少见，在MRI 上所呈现的信号强度较为一致[10]，这是由于肿瘤细胞的大小较均匀，细胞核较大、染色质颗粒粗大，网状纤维结构较为丰富，瘤细胞呈弥漫性、致密性分布，细胞外纤维和细胞内蛋白对水分子的弥漫性运动都起到一定的限制作用，DWI 的信号均匀性高[11-13]；此外，PCNSL基本上属于大B 细胞淋巴瘤，病灶之间、病灶内部组织分化程度的差异很小，因此，病灶之间及其内部的信号强度差异较小，更多的表现为均匀一致性，这与MCG 的MRI 特征有着显著性的不同。

综上所述，MRI 显示，MCG 和PCNSL 的病灶位置、信号特征和强化程度各具特点，特别是两种病变的强化特征的差异可作为二者之间更准确可靠的影像学鉴别依据，这在一定程度上可能说明了两者肿瘤组织分化程度的差异。