入院高血糖对不同血糖状态非ST段抬高型心肌梗死行PCI术患者短期预后的影响

郝媛媛，李涛，麻强强，杨国栋，胡佩静，马爱群

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）作为急性冠脉综合征的严重类型，其危险分层及预后日益受到关注。如何用简易获取临床指标对NSTEMI患者进行危险分层及预后评估是现阶段面临的主要问题。近年来研究表明，应激性高血糖与急性心肌梗死（AMI）患者预后相关，但以往研究存在一定局限性且研究结果不一致[1-3]。目前发现关于入院高血糖对AMI患者预后预测的血糖界值有较广范围（110～198 mg/dl）[4]，尚无统一标准。我国缺乏入院高血糖在不同糖尿病状态对NSTEMI行经皮冠状动脉造影（PCI）术患者预后不良心血管事件预测界值的大样本量临床研究。本文将对入院高血糖对不同血糖状态NSTEMI行PCI术患者短期预后的影响进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象以2009年1月至2012年10月确诊为NSTEMI并行PCI术的患者为研究对象，纳入标准：明确诊断为NSTEMI行支架植入术患者；年龄＞18岁。排除标准：ST段抬高型心肌梗死；未接受PCI术治疗的患者；缺乏入院血糖的患者；出血使及血小板减少者；1月内行冠状动脉搭桥（CABG）术的患者；药物过敏；凝血功能障碍；血肌酐＞2.5 mg/dl；恶性肿瘤；精神疾病不能随访。

1.2 分组根据有无糖尿病及入院血糖将患者分为4组：组1：无糖尿病且入院血糖＜144 mg/dl；组2：无糖尿病且入院血糖水平≥144 mg/dl；组3：有糖尿病且入院血糖水平＜180 mg/dl；组4：有糖尿病且入院血糖水平≥180 mg/dl。入院时记录患者基线资料：包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、既往心肌梗死病史、既往PCI史、既往CABG史、入院心功能分级、血肌酐、血脂、冠脉造影及支架置入情况、住院期间药物治疗情况，入院采集静脉血行血糖检测。

1.3 预后评估出院后30 d 记录死亡（心血管原因死亡及非心血管原因死亡）、再发非致死性心肌梗死、心衰要求再次住院、再次血运重建（再次PCI 或CABG）、脑卒中及包括上述事件的联合主要不良心血管事件（MACE）发生情况。

1.4 统计学方法正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料用中位数表示，采用非参数分析；计数资料用率和构成比表示，采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率检验。用Kaplan-Merier法分析不同糖尿病状态及血糖水平对非ST段抬高型心肌梗死行PCI患者死亡率及MACE发生率的影响，应用Log-rank法计算组间有无统计学差异。用多变量Cox回归分析主要不良心血管事件的危险因素，计算OR值及95%可信区间，ROC曲线分析预测界值，P＜0.05差异有统计学意义。使用SPSS 17.0软件进行分析。

2 结果

2.1 患者基线特征的比较

2.1.1 四组患者临床基线特征比较对随访890例患者的临床基本资料分析，与非糖尿病且APG＜144 mg/dl组（组1）比较，非糖尿病而APG≥144 mg/dl组（组2）Kiliip分级3～4者较多（6.0%vs. 12.5%，P＜0.05）；有糖尿病但APG＜180 mg/dl组（组3）有较多的女性（18.5% vs. 33.1%，P＜0.05）、高血压病史（53.0% vs. 73.7%，P＜0.05）、既往PCI病史（8.5% vs. 22.6%，P＜0.05），有较少的吸烟史（58.1% vs. 42.1%，P＜0.05），有较高浓度的血肌酐（0.87±0.21 vs. 0.91±0.24，P＜0.05）；有糖尿病且APG≥180 mg/dl组（组4）有较多的女性（18.5%vs. 36.9%，P＜0.05）、高血压病史（53.0% vs.68.0%，P＜0.05）、高脂血症病史（19.8% vs.30.1%，P＜0.05）、吸烟史（58.1% vs. 43.7%，P＜0.05）、Kiliip分级3-4（6.0% vs. 16.5%，P＜0.05）、左室射血分数（LVEF）≤40%（5.5%vs. 11.7%，P＜0.05）患者，较高浓度的血肌酐（0.87±0.21 vs. 0.93±0.29，P＜0.05），表1。

2.1.2 造影及支架置入特征比较与组1比较，组2与组3患者在造影及支架置入特点上均无显著性差异，组4有三支冠状动脉（冠脉）病变及左主干病变者较多（41.7% vs. 61.7%，P＜0.05）、PCI前TIMI血流0-1级者较多（32.6% vs. 50.4%，P＜0.05），犯罪血管为前降支者较少（43.2%vs. 33.1%，P＜0.05）。与组2比较，组3（41.7%vs. 61.7%，P＜0.05）及组4（41.7% vs. 64.1%，P＜0.05）三支病变及左主干病变者较多。与组3比较组4有较少的PCI前TIMI血流0-1 级者（50.4%vs. 31.3%，P＜0.05），表1。

2.2 住院期间药物治疗与组1比较，组2、组3及组4住院期间口服降糖药物及胰岛素治疗者较多，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与组2比较，组3及组4住院期间口服降糖药物及胰岛素治疗者较多，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组3及组4住院期间药物治疗无显著性差异，表1。

2.3 30 d主要不良心血管事件全部患者30 d主要不良心血管事件发生率4.9%，死亡率2.4%，其中心血管原因死亡率2.0%。与组1比较，组2有较高的主要不良心血管事件发生率（1.1% vs.8.2%，P＜0.05）、全因死亡率（0.4% vs. 3.8%，P＜0.05）、心血管死亡率（0.4% vs. 3.3%，P＜0.05）、心力衰竭再次住院率（0.6% vs.2.7%，P＜0.05）及脑卒中率（0.0% vs. 1.1%，P＜0.05），而非心血管原因死亡、再次非致死性心肌梗死及再次血运重建率无显著性差异。与组3比较，组4有较高的不良心血管事件发生率（5.3% vs. 16.5%，P＜0.05）、全因死亡率（2.3% vs. 8.7%，P＜0.05）、心血管原因死亡率（1.5% vs. 7.8%，P＜0.05）及心力衰竭再次住院率（1.5% vs. 5.8%，P＜0.05），而非心血管死亡、再发非致死性心肌梗死、再次血运重建及脑卒中率无显著性差异。4组中组1患者有最低的主要不良心血管事件发生率，而组4患者则最高，且有显著性差异（P＜0.05），见表2及图1。

表1 四组患者基线特征及药物治疗情况比较

2.4 多因素回归分析30 d主要不良心血管事件多因素回归分析显示：入院血糖水平（HR=1.016，95%CI：1.012～1.020），血肌酐（HR=3.466，95%CI：1.121～10.716），年龄（HR=1.034，95%CI：1.004～1.065）及既往心肌梗死病史（HR=4.229，95%CI：2.314～7.731）是NSTEMI行PCI全部患者30 d主要不良心血管事件发生率的独立危险因素；入院血糖水平（HR=1.018，95%CI：1.009～1.027），既往心肌梗死病史（HR=5.552，95%CI：2.211～13.940）及年龄（HR=1.047，95%CI：1.004～1.092）是NSTEMI行PCI非糖尿病患者30 d主要不良心血管事件发生率的独立危险因素；入院血糖水平（HR=1.014，95%CI：1.008～1.020），既往心肌梗死病史（HR=3.813，95%CI：1.648～8.819），入院时Killip分级3～4（HR=3.273，95%CI：1.299～8.246），既往PCI或CABG史（HR=5.628，95%CI：2.285～13.857）是NSTEMI行PCI糖尿病患者30 d主要不良心血管事件发生率的独立危险因素（表3）。

表2 30 d主要不良心血管事件比较

图1 患者30 d临床终点事件率的比较

表3 患者30 d主要不良心血管事件多因素回归分析

2.5 Kaplan-Meler生存分析Kaplan-Meler对NSTEMI行PCI患者30 d生存分析进一步显示（图2），与非糖尿病且APG＜144 mg/dl组1比较，非糖尿病而APG≥144 mg/dl组2患者的30 d主要不良心血管事件发生率较高且有统计学差异（P＜0.001）。与有糖尿病且APG＜180 mg/dl组3比较，有糖尿病且APG≥180 mg/dl组4患者的30 d主要不良心血管事件发生率较高且有统计学差异（P＜0.001）。四组患者比较，非糖尿病且APG＜144 mg/dl组1患者30 d主要不良心血管事件发生率最低，而有糖尿病且APG≥180 mg/dl组4患者30 d主要不良心血管事件发生率最高，且均存在统计学差异（P＜0.001）。说明入院高血糖是NSTEMI行PCI患者30 d预后不良的风险因素（图2）。

图2 Kaplan-Meler生存曲线对入院高血糖组及非入院高血糖组患者临床预后的分析

2.6 入院血糖对NSTEMI行PCI患者不良心血管事件的预测界值分析ROC曲线分析显示，入院高血糖对NSTEMI行PCI全部患者30 d主要不良心血管事件的预测界值为157 mg/dl，曲线下面积及95%CI为0.79（0.70～0.89）；入院高血糖对NSTEMI行PCI非糖尿病患者30 d主要不良心血管事件的预测界值为145 mg/dl，曲线下面积及95%CI为0.76（0.60～0.93）；入院高血糖对NSTEMI行PCI糖尿病患者30 d主要不良心血管事件的预测界值为178 mg/dl，曲线下面积及95%CI为0.71（0.57～0.86），图3。

图3 入院血糖对NSTEMI行PCI患者不良心血管事件的预测界值分析

3 讨论

AMI 患者入院时高血糖现象普遍存在，本研究分析显示无论患者是否合并糖尿病，入院血糖水平均可作为NSTEMI行PCI患者短期主要不良心血管事件的独立预测指标。且入院高血糖对NSTEMI行PCI全部患者30 d主要不良心血管事件的预测界值为157 mg/dl，非糖尿病患者为145 mg/dl，糖尿病患者为178 mg/dl。

AMI早期血糖升高可能是机体的一种应激性反应，也可能是应激状态下自主神经及内分泌功能紊乱所诱发，或是糖代谢本身存在异常[5]。动物实验及临床研究证实，AMI早期确实存在自主神经功能紊乱和内分泌调节系统的全面激活。AMI早期强烈应激性刺激传至下丘脑，导致交感神经兴奋，肾上腺素、糖皮质激素、生长激素等升高血糖的激素分泌增加，促进糖原异生及分解，同时抑制胰岛素分泌，使组织对葡萄糖利用减少，形成高血糖。

Pres等[6]研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者，升高的入院血糖水平与较高的院内死亡率及长期死亡率有关。Stefano等[7]研究显示在急性NSTEMI行PCI术患者，升高的入院血糖与较高的死亡率有关，主要归因于既往心血管及肾脏损伤。AMI患者多急诊入院，入院早期采用餐后或空腹血糖水平对AMI患者的糖代谢状态进行迅速评价较困难，而入院血糖简单易测，是AMI患者早期判断机体糖代谢状态的主要指标。目前普遍认为AMI合并应激性高血糖是预后不良的独立预测因子，但受基础糖代谢异常、饮食、应激等因素影响，对于入院血糖的升高尚无统一诊断标准，目前入院血糖升高界定值多在118.8～198.0 mmol/L不等[8]。大型随机临床研究结果显示，无论有无糖尿病，若24 h平均血糖和住院期间平均血糖水平≥120.6 mmol/L，短期死亡风险将增加。非糖尿病患者随机血糖≥109.8 mmol/L，死亡风险将增加，而糖尿病患者血糖水平≥198.0 mmol/L，死亡风险将增加[9]。与我们研究结果相似。本研究分析入院血糖对糖尿病和非糖尿病NSTEMI行PCI患者主要不良心血管事件的预测界值。

急性高血糖与AMI患者预后不良事件相关，但强化血糖控制能否降低AMI患者的不良心血管事件的发生率仍不清楚。尽管AMI合并急性高血糖时启动治疗的血糖水平备受争议，但目前的共识是急性心肌梗死合并高血糖时，血糖水平＞180 mg/dl应给予胰岛素降糖治疗[10]。现有证据表明，此类患者中仍有很大比例未经治疗。来自合作心血管项目的数据表明，有入院时严重高血糖（＞240 mg/dl）患者中，近80%的患者无糖尿病史和超过25%的有糖尿病史的患者未用胰岛素降糖治疗[1]。

研究表明，对AMI合并急性血糖升高的非糖尿病患者行胰岛素强化治疗，能降低ST段抬高型大面积急性心肌梗死患者的死亡率[10]。但DIGAMI-2临床试验，未能证实糖尿病患者合并AMI强化胰岛素治疗可降低死亡率[11]。该研究的强化血糖治疗为慢性高血糖与AMI合并急性高血糖不同，因此不能作为否认急性高血糖强化降糖治疗的证据。AMI患者伴急性高血糖与不良预后相关，对于此类患者血糖控制能否获益尚需进一步研究证实。本研究为识别NSTEMI行PCI患者入院血糖异常提供依据，也为今后强化此类患者血糖控制提供有益的靶目标参考值提供思路。