甲状腺细针穿刺洗脱液中降钙素测定的临床意义

邬静 江鑫 胡红 傅志珍 龙健

（重庆医科大学附属第一医院内分泌内科，重庆 400016）

甲状腺髓样癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，占所有甲状腺肿瘤的2%-5%[1-2]，死亡率高达13.4%[3]。目前MTC的诊断主要依靠血清降钙素（Serum calcitonin，sCT）、超声及甲状腺细针穿刺细胞学（Fine needle aspiration cytology，FNAC）。

降钙素（Calcitonin，CT）是由C细胞分泌的一种多肽，是MTC的肿瘤标志物。但临床上除MTC外，性别、年龄、吸烟、肾功能不全、服用质子泵抑制剂、小细胞肺癌、类癌、淋巴细胞性甲状腺炎等[4-6]多种因素影响亦可导致sCT水平升高。据报道，sCT诊断MTC的敏感度为77.4%、特异度为98.7%、阳性预测值为97.3%、阴性预测值为87.8%[7]。超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，但其对MTC诊断的准确率仅为68.5%[8]。而FNAC是甲状腺结节诊断的金标准，但对MTC诊断敏感性亦仅为56.4%，约一半的MTC的细胞学结果被报告为良性、不确定或其他类型肿瘤[9-10]。

多项研究显示，对甲状腺细针穿刺洗脱液进行降钙素（Calcitonin in fine needle aspirate washout fluid，FNA-CT）检测可以显著提高MTC诊断的敏感性，故美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）及美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）均推荐FNA-CT用于协助MTC的诊断[11-12]。但目前临床医师对FNA-CT的临床意义及结果解读并不熟知，本文对FNA-CT进行综述，提高临床医师对FNA-CT的认识。

1 FNA-CT的概况

Boi[13]及Kudo[14]在2007年分别报道了23例及5例MTC患者的细胞学及FNA-CT结果，发现仅62%（13/21）及80%（4/5）患者的FNA细胞学诊断正确，但所有患者的FNA-CT均为阳性，提出FNA-CT可以协助诊断MTC。

Trimboli[15]的一项系统评价纳入了12项研究的413个甲状腺结节或颈部淋巴结，其中MTC病变95个，97.9%（93/95）结节通过FNA-CT正确诊断为MTC。和细胞学检查相比，多篇文献报道FNA-CT的灵敏性及特异性更高[16-17]。由于FNA-CT可大大提高MTC的诊断率，因此ATA/AACE指南推荐对不确定或提示MTC的甲状腺结节检测细针穿刺洗脱液中降钙素。

2 FNA-CT的制备

FNA-CT的制备方法简单，首先对可疑甲状腺结节或淋巴结进行FNA，穿刺后将穿刺针在洗脱液中反复抽洗。然后将洗脱液混匀，离心去除细胞碎片（有条件的中心），适当稀释后进行降钙素检测。

3 FNA-CT的影响因素

FNA-CT的结果主要受以下因素影响，在进行结果解读时需注意。

3.1 采样量

采样量对FNA-CT结果影响巨大，固定采样量才能保证FNA-CT结果的可比性。穿刺针的大小、穿刺次数对采样量有很大影响。一般穿刺针越粗、穿刺次数越多，采样量越大。因此，每个中心应固定穿刺针大小及穿刺次数。临床上，一般选用25G穿刺针，穿刺3-4次。

3.2 洗脱液种类

一般使用不含降钙素的血清稀释缓冲液或生理盐水洗脱穿刺针。Giovanella

[18]等人对比了生理盐水及血清稀释缓冲液，发现两者FNA-CT水平并没有差异。

3.3 洗脱液体积

每个研究中心的洗脱液体积不同，常用0.5 ml[13-14,17,19]、1 ml[16,18,20]、2 ml[21]。洗脱液体积将影响FNA-CT检测结果，应在结果中标注洗脱液体积。

3.4 降钙素检测方法

各研究中心检测FNA-CT的方法不一，包括放射免疫法[16]、化学发光法[13,15,17-18,20-22]及免疫化学发光法[19]等。检测方法的不同也可能影响FNA-CT水平。

因此，各中心在报告FNA-CT结果时应备注洗脱液种类、体积、测定方法，以帮助临床对结果进行正确解读。

4 FNA-CT的诊断界值

目前FNA-CT诊断MTC的界值尚无统一标准，因标准制定的方法不一而结果不一，各研究中常用的制定方法如下。

4.1 依据非MTC结节FNA-CT水平的最大值

Kudo[14]、Massaro[22]、Diazzi[20]等作者参照非MTC结节FNA-CT水平的最大值设定30 pg•ml-1、67 pg•ml-1、17 pg•ml-1为界值。

4.2 依据MTC结节与非MTC结节之间差异

Boi等人[13]和Trimboli等人[16]分别在50%（4/8）和60%（9/15）的非MTC结节中检测到FNA-CT。我们前期研究也发现37.6%（126/335）的非MTC结节穿刺洗脱液可检测到降钙素（尚未发表）。这是因为非MTC结节中亦可存在C细胞，当穿刺针刺破甲状腺C细胞时可导致降钙素释放。故De Crea[17]、Kihara[19]比较了MTC结节及非MTC结节，并采用受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线分别设定界值为10.4 pg•ml-1和21 pg•ml-1。

4.3 依据sCT的水平

Boi[13]报道中设定非MTC结节sCT的3倍，即36 pg•ml-1为诊断界值。Trimboli[16]研究报道的FNA-CT界值39.6 pg•ml-1则是sCT最大值与降钙素检测的实验变异系数（Coefficient of Variation，CV）之和。由此可见，FNA-CT虽被推荐用于MTC的诊断，但尚无统一的诊断界值，各研究中心应统一制备方法，建立本中心的诊断界值。

5 小结与展望

甲状腺髓样癌是一种恶性程度较高的甲状腺肿瘤，其诊断主要依靠血清降钙素、超声及甲状腺细针穿刺细胞学的综合判断，但这些方法的诊断敏感性有限，易于漏诊。近年来发现FNA-CT可提高MTC的诊断敏感性，被ATA/AACE指南推荐用于不确定或提示MTC的甲状腺结节。然而目前各中心FNA-CT的制备方法及诊断界值的制定方法不同，导致缺乏统一的诊断MTC的界值，临床医师解读困难。因此，推荐各中心在报告FNA-CT结果时备注洗脱液种类、体积、测定方法，同时建立本中心的诊断界值，以帮助临床对结果进行正确解读。