重度低钾血症合并甲状腺功能减退症致横纹肌溶解综合征1例

雷玉英，王伟，李芳，张笑

1 病例简介

患者，男，24岁，因“腹痛、腹泻、呕吐3个月余，站立及行走不稳1 d”于2018年10月22日就诊。患者近3个月反复出现腹痛、腹泻、呕吐，为上腹部阵发性隐痛，3～4次/周，持续时间不详，无放射或转移，与进食和体位改变无关，腹泻3～4次/天，为黄色稀水样便，量中等，无黏液、脓血，呕吐胃内容物，非喷射性，量少。自起病来精神进行性变差，纳差，少尿，体质量未测量。于外院予对症支持治疗，疗效欠佳，并出现站立及行走不稳，遂转入我院。既往有毒品摄入史(具体不详)，余无特殊。入院查体：消瘦，嗜睡，舌质稍干，双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。辅助检查：血气分析 pH 7.323，实际碱剩余-11.9 mmol/L，HCO-312.5 mmol/L，乳酸1.5 mmol/L，K+1.11 mmol/L；心肌肌钙蛋白I(cTnI)0.05 ng/ml，肌红蛋白(MYO)>1 000 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84.4 ng/ml。血常规WBC 18.18×109/L，N 79.80%，Hb 87 g/L，PLT 92×109/L，血生化TP 62.7 g/L，Alb 31.6 g/L，ALT 359 U/L，AST 369 U/L ，K+1.31 mmol/L，Na+157.3 mmol/L，Cl-129.2 mmol/L，Ca2+1.88 mmol/L，尿素3.17 mmol/L，肌酐82 μmol/L。心电图无ST-T段改变，腹部CT示腹盆腔内肠管扩张、积气，见多发液平。立即给予禁食、胃肠减压、补钾维持水电解质平衡、营养支持、保肝、莫西沙星抗感染、乌司他丁清除炎性因子等治疗。23日检查示，TSH、T3、T4、FT3、FT4显著降低，其余激素水平正常。动态监测血象进行性升高，完善血培养未见异常。24日患者小便呈浓茶色，急查：肌酸激酶(CK)58 339 U/L，提示横纹肌溶解，给予血浆置换(冰冻血浆1 000 ml)、持续血液滤过治疗。动态监测发现Alb显著降低，给予输注人血白蛋白。26日Hb骤降至48 g/L,给予输注悬浮红细胞4 U，并完善贫血三项和抗球蛋白试验未见异常，随后Hb未再进行性下降。28日完善磷脂综合征相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体、ANA谱排外潜在自身免疫性疾病。经治疗，患者CK、CK-MB、转氨酶显著下降，MYO仍高(>1 000 U/L)，血钾、四肢肌力恢复正常，腹痛、腹泻、呕吐逐渐消失，饮食恢复正常，精神明显改善。于30日转外院继续诊治。11月20日电话随访患者精神、饮食和乏力较前持续改善。最后诊断：(1)横纹肌溶解综合征；(2)重度低钾血症；(3)甲状腺功能减退症。

2 讨 论

2.1 病因 横纹肌溶解综合征(rhabdomyolysis，RM)是指一系列可影响横纹肌细胞膜通道及其能量供应的因素导致横纹肌细胞膜完整性破坏，释放出大量肌酸激酶、肌红蛋白、小分子物质等细胞内容物入血引起器官功能损伤及生化紊乱的一组综合征。RM的病因很多,总体上可分为剧烈运动、强体力活动、挤压伤等创伤性因素，以及药物、中毒、感染、内分泌及代谢性疾病、遗传性和自身免疫性疾病等非创伤因素[1-2]。

该患者为重度低钾血症(血钾1.31 mmol/L)，发生低钾血症的原因：(1)丢失过多，长期腹泻、呕吐，考虑肠道感染可能；(2)摄入不足，长期纳差。患者重度低钾，乏力症状突出，出现不完全麻痹性肠梗阻，尿呈浓茶色，血清CK最高达58 339 U/L，可明确诊断为RM。患者无RM的常见病因，在甲状腺功能减退症患者中，CK可能会轻至中度升高[3-4]，但甲状腺功能减退导致RM相对罕见[4-5]，且报道的病例中多有其他可能导致RM的因素，如使用降脂药物或剧烈运动[6-7]。综上所述，本例患者考虑为重度低钾血症合并甲状腺功能减退症导致RM。

2.2 机制

2.2.1 RM与低钾血症的关系：(1)K+对骨骼肌的供血有调节作用。机体运动时，骨骼肌细胞内的K+释放入组织间隙使局部K+过高，引发局部小动脉、毛细血管舒张，增加细胞灌注，低K+时血供减少，导致骨骼肌痉挛、缺血坏死及横纹肌溶解。(2)K+参与能量代谢，缺K+时肌细胞糖原合成和储存减少，能量储备不足。(3)K+跨细胞膜的分布变化可能影响肌肉组织的兴奋性和收缩性，低K+会影响门控通道及一些K+通道的传导，改变K+平衡电位同时影响膜静息电位导致超极化，另外，糖酵解酶被抑制、脂质分解增加，大量游离脂肪酸在肌细胞内堆积，膜通透性增加，细胞内容物直接释放入血。(4)低K+时Na+-K+-ATP酶功能障碍,细胞内Na+增加,激活Na+-Ca2+交换，Ca2+内流增多，直接导致细胞损伤或ATP损耗，Ca2+超载使肌动蛋白和肌球蛋白发生氧化应激，影响骨骼肌兴奋—收缩偶联，并激活细胞内的Ca2+相关蛋白酶、磷脂酶产生瀑布式级联反应，引起细胞骨架和膜蛋白破坏、肌纤维坏死。(5)严重低钾使细胞内钾大量外流，肌细胞新陈代谢紊乱而发生非炎性坏死，引起横纹肌溶解[1,8]。

该患者还合并营养不良，Alb最低仅20.6 g/L，低蛋白血症可导致肌细胞营养不良，肌细胞膜在收缩和舒张时不稳定，钙离子内流过多，导致肌细胞变性坏死。

2.2.2 RM与甲状腺功能减退的关系：甲状腺功能减退致RM的机制尚不明确，但公认的假设为甲状腺功能减退致糖原分解或线粒体氧化代谢功能受损[9]。甲状腺素缺乏导致以下变化：肌纤维从快速抽搐Ⅱ型转换为慢速抽搐Ⅰ型，存在葡糖氨基葡聚糖沉积，肌动蛋白—肌球蛋白收缩性差，肌球蛋白ATP酶活性低，骨骼肌中ATP转换率低，肌肉血管灌注不足，肌肉组织缺氧，肌肉能量储存低[10]。

RM的典型表现包括肌肉酸痛、乏力、尿色加深(浓茶色或酱油色)。本病例缺乏肌肉酸痛症状，患者未能及时发现尿色加深，后因乏力症状突出，以至于站立及行走不稳。而乏力属非特异性症状，长期摄入不足或丢失过多致低钾均可解释，而低钾血症导致RM在临床上相当罕见，因此容易漏诊，后发现患者小便呈浓茶色，进一步完善CK，复习相关文献后诊断为低钾血症合并甲状腺功能减退所致RM。本病漏诊后果严重，所以对此类患者要详细询问病史、积极寻找病因。