局限性肾癌手术治疗的发展与进步

晁 流，蔡维奇，张建军

（徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院泌尿外科，江苏 宿迁 223800）

肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）又称肾癌，随着医疗技术的进步，局限性RCC的患者总数及比例亦逐年增加。在此背景下，局限性RCC的手术治疗目前也因此出现两个明显转变：由传统的根治性肾脏切除术（Radical Nephrectomy，RN）向目前的保留肾单位手术（Nephron-Sparing Surgery，NSS）转变；由开放手术逐步向微创手术转变。由此，我们就这两个转变作一综述。

1 根治性肾脏切除术

开放根治性肾脏切除术(Open Radical Nephrectomy，ORN)由Robson首创。经典的ORN要点是术中首先处理好肾蒂血管，将肾脏连同肾周脂肪囊、同侧肾上腺及区域性淋巴结一并切除。随着腹腔镜技术的出现，1990年Clayman等人提出腹腔镜下根治性肾脏切除术(Laparoscopic Radical Nephrectomy，LRN)[1]。LRN可经腹、腹膜后途径操作。LRN与ORN最大不同在于腹腔镜手术空间的建立，不再取较长的手术切口，只在最后取出标本时取一较小切口。然而，LRN术中关键步骤同样遵循ORN的手术要点。通过大规模临床随访观察，LRN肿瘤学疗效与ORN无统计学差异，但LRN更具优势：术中处理肾蒂血管清晰，失血量明显较少、患者术后疼痛感较轻等，尤其对于局限性RCC，术中操作安全系数更高，术后患者康复更快。保留肾单位术（nephron-sparing surgery NSS）NSS区别于RN的最大不同之处是NSS仅切除肿瘤病灶，保留未受侵犯的正常肾脏组织。NSS最具代表性的手术即肾部分切除术（Partial Nephrectomy PN）。

2 NSS的手术适应症

对T1期RCC，NSS已被公认为首选方案，RN仅作为特殊情况下不宜行NSS的备选治疗方案。目前我国2014版泌尿外科诊疗指南中指出，保留肾单位术的相对适应证包括：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状RCC患者；然而，对于临床分期T1b期（肿瘤最大径4～7cm）提出有条件单位根据实际情况也可选择性实施NSS。现已有较早开展NSS的医学中心的临床研究表明：对于T1b期行NSS的疗效同RN相似[2]。保留肾单位术绝对手术适应证包括：孤立肾（解剖性或功能性）发生肾癌，RN术后将导致患者出现严重的肾功能不全甚至尿毒症，如对侧无功能肾或肾功能不全者、先天性孤立肾、具有家族性或遗传性病史的肾癌患者以及双肾罹患RCC等。

3 NSS的手术

NSS的手术方式包括肾部分切除术、肾肿瘤剜除术、肾脏楔形切除术及肾肿瘤消融术等，我们选取具有代表性的肾部分切除术及肾肿瘤消融术进行综述。

3.1 开放肾部分切除术(Open Partial Nephrectomy，OPN)

最早开展的OPN目的是保护孤立肾RCC、双侧RCC患者的肾功能，避免RN术后出现的尿毒症。OPN常规做法是需先短暂性阻断肾脏血供，然后完整地切除肿瘤，再快速完成肾脏的重建。OPN初始被应用于较小的单发病灶的RCC，术后长期随访发现OPN的肿瘤手术疗效可等同于RN，但OPN可较好地保护肾功能，采用OPN因此获益良多。

通过长期的临床实践和术后随访的结果，总结可能的影响PN术后肾功能的因素：①肿瘤的解剖学特征，主要指肿瘤的复杂程度，如大小、位置、与血管的关系等；RCC根据不同位置而有不同的分类方法，常见的分为外生性或内生性，可分为外周型、中央型或肾门部等。术前依据影像学提供的肿瘤大小、位置等的资料来评估肿瘤的复杂程度并使其量化，因研究目的不同而出现不同的分发。②手术因素，主要包括术中肾脏血流阻断时间、切除肿瘤后保留下的肾实质体积等。一般认为阻断肾血流不超过30分钟是较为安全时间范围。由于手术难度系数的增加，OPN的并发症亦相对较多，总结其常见的并发症有大出血、感染、急性肾衰、漏尿、输尿管梗阻等。这些常见并发症影响因素亦较多，包括肾脏肿瘤的大小、位置、与血管和集合系统的关系，也包括术者经验、患者健康状况等。③医生因素：术者的手术熟练程度与合理地设计肿瘤切除切口均可影响术后肾功能；④患者的自身情况，包括术前ECT-GFR、基础疾病(如高血压病、糖尿病等)、体质指数(Body Mass Index，BMI)、年龄、性别等，同时根据一项临床研究显示患者的年龄、合并症和术前GFR与患者术后的肾功能关系较密切，但是种族、性别、BMI等无明确相关性[2]。需强调的是在肿瘤的解剖学特征中，首先考虑的因素就是肾肿瘤大小，也是能否行PN的关键。

3.2 腹腔镜下肾部分切除术(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)

腹腔镜手术逐渐成为泌尿外科医生必须掌握的重要技能，LPN开始在经验积累较丰富的医疗单位大量应用并向外推广。技术熟练的医生可在腹腔镜下可完成OPN主要的技术难点，同时也在肾肿瘤的局部治疗效果、术中肾热缺血时间、手术全程时间及术中出血量等多方面都达到与0PN近似的满意度，但患者术后恢复更快。RCC患者是否可行LPN，不仅取决于肿瘤大小、位置、患者一般情况，也与医生经验及手术技术密切相关。目前该手术的应用呈明显增加趋势[3]。在技术积累丰富的医疗单位，对于T1b期RCC亦可行LPN，虽然难度大，但技术上是安全可行的,较开放手术具有出血少,住院时间短等优点。

3.3 机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术

机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（R o b o t i c Laparoscopic Partial Nephrectomy,RLPN）的出现开创了外科手术的新时代。传统腹腔镜的视野为二维模式，缺乏立体感，人体工程学设计舒适度差，限制了腹腔镜手术的普及，增加了手术难度，而机器人辅助腹腔镜手术系统具有高清的三维视野、独特的内腕设计以及符合人体工程学设计的操作台，使操作更加稳定舒适，可以缩短学习曲线，迅速掌握相关手术技巧.RLPN是一种安全有效的治疗局限性肾肿瘤的术式,与普通腹腔镜手术比较缩短了手术时间,降低了手术难度[4]。越来越多的临床研究报道RLPN手术，在肿瘤学效果、肾热缺血时间、术中失血量、术后并发症等方面具有不可比拟的优势，尤其在复杂肾肿瘤的手术治疗上优势更加突出。但RLPN费用较高，目前，在国内仅在经济较发达地区使用。

3.4 消融治疗(ablation)

如果局限性肾癌考虑行OPN或LPN难度较大风险较高，患者身体状况不能耐受较复杂手术时，局部消融技术在此背景下在临床上开始使用。消融的主要包括射频消融(radiofrequency ablation RF)和冷冻消融(cryoablation)，两者的原理是分别使用射频能量或冷冻设备来产生热量或低温最终达到使病灶失去生物活性的目的。根据国内外医学报道，小于4 cm的肾肿瘤，经皮射频消融对患者技术有效率91%～97%，肿瘤的局部进展率0%～23%，术后患者生存率可达97.6%～99%[5]。微波消融技术(microwave ablation)也是消融治疗手段之一，目前应用于肝癌的治疗较多，用于肾癌临床研究仍处于初步阶段，尚需进一步研究明确微波消融术最佳的使用功率、频率及消融时间,术后对全身抗肿瘤免疫的影响、治疗前后机体中炎症介质的变化、远期治疗效果等,以明确其治疗的地位和作用[37]。消融治疗因技术上的局限和不足而存在明显缺陷，由于消融针有相对固定的消融范围，其消融治疗最佳适用对象是肿瘤直径＜3 cm的小肾癌。如果对更大体积的肾肿瘤则需采用集束针消融或单针多次消融，这将增加消融不全的风险，尤其是当肿瘤形态不规则或完全内生型的RCC，可致肿瘤局部复发率增高。此外，消融治疗术中仅可通过穿刺获得较小肾肿瘤组织标本，只能完成对肿瘤性质的判断，无法获得完整的标本病理，无法对肿瘤的分期和预后做出合理判断，这点颇受争议。

对局限性RCC的治疗，不仅关注肿瘤的手术治愈率，也增加了对患者术后生存质量的研究，通过对RCC生物学的深刻认知以及医疗技术设备的进步，出现了由传统的ORN到最新的RLPN的巨大转变。通过不懈努力，我们期待更佳治疗方法的出现与推广。