后颅窝实质性血管母细胞瘤诊治进展

2020-12-14尹端端杨雁鸿周文文王小玉王真真

临床误诊误治 2020年10期

尹端端，杨雁鸿，周文文，王小玉，王真真

血管母细胞瘤(hemangioblastoma， HB)主要由血管外膜细胞、内皮细胞及基质细胞组成，是来源于胚胎祖细胞的良性肿瘤[1]。目前认为HB为非血管源性肿瘤，因免疫组织化学染色研究发现HB缺少血管相关性肿瘤第Ⅷ因子抗原，故被2007年WHO中枢系统肿瘤分级划分为其他脑膜相关性肿瘤[2]。HB多发于青壮年，男性多于女性，占全部颅内肿瘤的1%～2%，占后颅窝肿瘤的7%～12%[3-4]。HB主要发病部位为小脑半球(65%)，其次为小脑蚓部(15%)，幕上、延髓、脊髓少见[5]。HB可单发，或为VHL病中枢神经系统的一种表现，同时并发VHL病发生率为2%～35%[6-7]。HB临床分为囊肿性和实质性两种，囊肿性HB约占所有HB的80%，实质性HB约占所有HB的20%[8-9]。因为后颅窝实质性HB较少见，术前易草率诊断为颅内其他血供丰富的肿瘤，导致误诊，且手术完整切除困难较大，故本文复习相关文献并总结后颅窝实质性HB最新诊治方法，以期加强临床医生对本病的认识。

1 疾病概述

后颅窝实质性HB发生率为13%～50%,一般无性别差异,好发于40岁年龄段人群[10]。由于实质性HB生长于重要的功能部位如脑干、第四脑室内，且肿瘤血供丰富，与重要的神经结构关系十分密切,故术前诊断非常困难,手术完整切除困难。后颅窝实质性HB临床表现无特异性，诊断需结合影像学检查结果，必要时需行手术病理检查协助诊断。目前后颅窝实质性HB的治疗仍以显微手术切除为主，预后取决于病变部位以及是否完整切除肿瘤。

2 临床表现

颅内压升高为后颅窝实质性HB的主要临床表现,其小脑及脑干受累症状缺乏一定的特征性[11]。后颅窝实质性HB据癌灶部位的不同临床表现不一，癌灶位于小脑半球及小脑蚓部者多有脑积水症状，包括头痛、呕吐等颅内压升高症状，还可出现眼球震颤、步态不稳及共济失调等症状；癌灶位于桥小脑角者可表现为听力下降、面部麻木、三叉神经痛等症状；癌灶位于脑干者可表现为偏瘫、锥体束征、后组颅神经麻痹等症状[12]。故后颅窝实质性HB临床表现多样，且缺少特异性。

3 诊断方法

后颅窝实质性HB临床表现无特异性，诊断需结合影像学检查，必要时需行病理检查协助诊断。

3.1影像学检查

3.1.1CT检查：后颅窝实质性HB行CT平扫可见稍低密度或等密度类圆形占位性癌灶影，稍低密度水肿区围绕在癌灶周围，增强扫描可见癌灶明显强化，且癌灶与周围正常脑组织界限清楚[13]。

3.1.2MRI检查：MRI检查是后颅窝实质性HB最主要检查方法，检查中多可见圆或类圆形癌灶信号，T1WI序列下呈低或等信号，T1WI序列下高低混杂信号可见于伴出血患者；T2WI序列下呈高信号，癌灶与周围正常脑组织界限尚清楚，周围低密度水肿区不明显，与周围蛛网膜无明显间隙。后颅窝实质性HB MRI特征性表现为癌灶内或周围有血管流空影[14]；增强扫描后癌灶均匀或不均匀强化，增粗迂曲的强化血管影见于癌灶周围。研究显示，弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)低信号及ADC值升高是后颅窝实质性HB的重要特征[15]。

3.1.3数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)检查：后颅窝实质性HB行DSA检查可见丰富的供血动脉，染色阳性，牵拉、受压、移位征象见于血管周围，血管环绕征见于癌灶周围[16]。椎基底动脉系统为后颅窝实质性HB的主要供血动脉，目前尚未见后颅窝实质性HB由颈外动脉系统供血的相关报道，并将其作为与其他血供丰富肿瘤的鉴别诊断依据[17-18]。

3.2病理检查后颅窝实质性HB大体病理检查示：癌灶呈紫红色、质软，一般体积较大且其内血运丰富，与周围正常脑组织界限清楚；切片镜下见癌细胞呈空泡状且大小不一、形态各异，胞浆丰富，内含泡沫状类脂质[19]，有丰富的成熟毛细血管网，大量呈巢状或片状排列的间质细胞分布于毛细血管网间[20]。基质细胞S-100β、Inhibin-α、神经元特异烯醇化酶等是后颅窝实质性HB病理免疫组织化学染色的特征性标志物[21]。

4 鉴别诊断

后颅窝实质性HB应与以下几种脑部肿瘤鉴别：①脑膜瘤：MRI增强扫描脑膜瘤癌灶强化较均一，特征性表现为脑膜尾征，癌灶与周围正常脑组织有明显的蛛网膜间隙，癌灶内多无血管流空征象；DSA检查示脑膜瘤主要由颈外动脉系统供血，然而后颅窝实质性HB主要由颅内系统供血。②颅内转移瘤：颅内转移瘤常见于中老年患者，大部分有原发肿瘤性疾病史，可多发，结节状或环状癌灶边缘常规则、光滑，癌灶周围水肿明显，且MRI增强扫描时癌灶强化明显。③髓母细胞瘤：髓母细胞瘤高发于儿童期患者，小脑蚓部为主要发病部位，MRI增强扫描癌灶强化程度不如后颅窝实质性HB，且癌灶内及癌灶周围少见血管影。濮春华等[22]研究显示，MRI DWI后颅窝实质性HB多呈低信号，且ADC值较高。此外，还可根据病理免疫组织化学染色进行本病的鉴别诊断。Ma等[21]研究表明，在中枢系统HB中SSEA1高表达，但在起源于中胚层的所有肿瘤中其不表达，故可利用以上特点鉴别后颅窝实质性HB与其他血管性肿瘤。

5 治疗方法

目前后颅窝实质性HB的治疗仍以显微手术切除为主，术后放化疗效果尚存有争议[23]。一项国外研究发现，后颅窝实质性HB生长极其缓慢，可处于静止状态长达数年之久且无任何症状，对癌灶未累及脑干等重要结构且又无明显临床症状者可仅随访观察，若发现癌灶范围继续扩大并引起相关临床症状时再建议手术治疗[24]。目前显微外科技术得到了飞速发展，使得手术完整切除癌灶成为可能，如Pavesi等[25]、陈慧溪等[26]、吴鹏飞等[27]分别报道了成功切除发病于颅窝甚至脑干的实质性HB的病例。然而由于后颅窝实质性HB癌灶手术操作空间有限，瘤体内血供丰富，手术操作时极易致大出血，影响术野清晰度，更增加了完整切除癌灶的难度，因此完整切除肿瘤仍是本病治疗的关键[28]。Zywicke等[29]研究显示，后颅窝实质性HB手术治疗后复发率高达25%，同时手术过程中癌灶周围的神经组织极易遭受误伤，使术后并发症发生率升高。故加强手术医生术中对肿瘤供血动脉的识别、手术完整切除肿瘤是本病手术治疗必须解决的问题。笔者复习文献并结合临床实际，总结后颅窝实质性HB围术期应注意的问题、手术处理原则、术后注意事项及术后放疗效果。

5.1术前DSA检查及血管栓塞 ①术前DSA检查：术前行DSA检查的优点在于可早期明确肿瘤供血动脉来源及引流静脉途径，方便手术的顺利进行。一项国内研究结果提示，术前行DSA检查可全方位、多角度、动态观察癌灶与毗邻脑神经及血管的空间解剖关系[30]。②血管栓塞：术前血管栓塞可有效减少术中出血。栓塞的目标血管选择原则为，不损伤正常脑组织供血且不与正常脑血管共干的供血动脉，栓塞时尽量超选入瘤血管进行整体栓塞。国外学者Zhou等[31]研究指出，巨大实质性HB仅行血管栓塞术不易控制癌灶腹侧的供血动脉，且过度栓塞可能会增加正常灌注压突破综合征(normal perfusion pressure breakthrough, NPPB)的发生。③栓塞后手术时机的选取：目前对于栓塞后手术时机的选取意见不统一，冯大勤等[32]在研究中指出血管栓塞术后3 d内行手术切除有着极大的优势，Ahuja和Gibbons[33]则认为血管栓塞术后1～2周待癌灶组织坏死、软化后再行手术切除效果更佳。一项国内研究结果支持彻底栓塞后颅窝实质性HB供血动脉后立即行手术切除，可避免等待手术过程中出现的癌灶水肿或出血[15]。

5.2手术处理原则 ①充分利用手术切口释放脑脊液。②手术时应充分暴露癌灶边界。③手术过程中应先处理癌灶供血动脉，后再处理引流静脉，对较难分辨性质的血管，可临时阻断，如癌灶肿胀则为引流静脉，否则为供血动脉。国内学者姚国杰等[34]近期研究认为，手术过程中应用MRI三维影像融合技术，可迅速辨别血管种类，有利于减少术中出血。④手术切除癌灶时应沿癌灶与脑组织间的蛛网膜间隙进行完整切除。⑤术中降低双极电凝温度，避免热传导损伤,同时保护脑干滋养血管。

5.3术后注意事项 ①手术过程中至术后3 d这段时间内应控制患者血压低于平时基础血压20～30 mmHg，这样能有效降低围术期NPPB的发生率[21]。②对癌灶邻近脑干特别是当癌灶位于延髓背侧或第四脑室底等重要组织器官的患者，术后常出现呼吸心搏骤停，故术后应常规留置气管插管。对短期内不能拔管者建议早期行气管切开，以利于控制肺部感染，必要时及时予呼吸机辅助呼吸。③术后积极使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡[35]。

5.4术后放疗效果目前普遍认为术后放疗不应预防性用于无症状的后颅窝实质性HB，但可用于术后癌灶残留患者的辅助治疗。国外研究显示，术后立体定向放疗是小型实质性HB有效的治疗方法[36]。王恩敏等[37]认为术后放疗对小型实质性HB和术后残留的实质性HB均有良好的治疗作用。一项前瞻性研究发现，HB患者术后放疗均可获得较高的短期控制率，但长期控制率不理想[38]。