嗜酸粒细胞性腹腔积液误诊报告并文献复习

朱超慧，吴 凯，姚 怡，朱建华

嗜酸粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis, EGE)是指胃肠道各层组织中嗜酸粒细胞异常增多，且无法归结于其他病因[1]，病变可局灶性分布，也可弥漫性分布。EGE据发病部位分为黏膜层、肌层、浆膜层型[2]。嗜酸粒细胞性腹腔积液为EGE中最罕见的一类浆膜层受浸润类型[3]。因本病临床甚为罕见，因此易误诊为结核性腹膜炎等其他引起腹腔积液的常见疾病。2010年1月—2020年1月我中心共收治2例嗜酸粒细胞性腹腔积液，初诊均误诊为结核性腹膜炎，现分析此两例误诊原因，以提高临床确诊率。

1 病例资料

【例1】男，48岁，主诉：腹胀1个月。患者 1个月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴食欲缺乏，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，偶有盗汗，无发热。自服感冒药后咳嗽、咯痰症状好转，但腹胀无减轻。1周前在当地医院就诊，B超示腹腔积液，在B超引导下抽出淡黄色腹腔积液800 ml，穿刺术后2 d患者再次出现腹胀。当地医院考虑结核性腹膜炎，未予任何治疗。患者17岁时曾患哮喘，后治愈；否认结核、肝炎等传染病病史；无久居外地史。查体：体温36.2℃，呼吸20/min，脉搏74/min，血压120/80 mmHg。营养良好，自主体位，意识清楚，精神尚可。心肺查体无明显阳性体征。腹部移动性浊音阳性，余无明显阳性体征。查血中性粒细胞百分比 0.415，淋巴细胞百分比0.404，嗜酸粒细胞计数0.53×109/L，嗜酸粒细胞百分比0.102，C反应蛋白11.16 mg/L(正常参考值0～3 mg/L)，红细胞沉降率正常。尿、便常规正常。便找虫卵阴性。肝肾功能、电解质正常。甲状腺功能正常。结核菌素纯蛋白衍生物试验(PPD)阴性。结核杆菌γ干扰素释放试验阴性。心脏彩超未见异常。血肿瘤标志物癌抗原(CA)125 247.2 U/ml(正常参考值0～35 U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199、CA724均正常。自身抗体谱正常，补体C3、C4、IgG、IgA、IgM正常。类风湿因子、抗溶血性链球菌素O正常。腹盆腔增强CT示：大量腹腔积液，腹腔内脂肪间隙模糊。胸部CT示：右肺下叶炎性改变、左肺上叶条索影，双侧胸腔积液。胃镜示慢性非萎缩性胃炎。肠镜未见异常。胃窦、胃角、升结肠、横结肠、直肠取活组织行病理检查均提示急慢性炎。再次B超引导下抽腹腔积液，腹腔积液常规示：淡黄色、微浑浊，比重1.0389，蛋白定性弱阳性，细胞总数1701×106/L，单核细胞0.95，多核细胞0.05；生化示：蛋白55.6 g/L，氯107.62 mmol/L，糖6.15 mmol/L，ADA正常；细胞学检查示：见大量组织细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞及少量间皮细胞，未见癌细胞。再次与病理科医生共同阅片，发现腹腔积液中嗜酸粒细胞占有核细胞总数的30%，且胃肠镜病理未见嗜酸粒细胞。诊断：嗜酸粒细胞性腹腔积液，予氯雷他定10 mg每日1次口服，10 d后腹胀明显减轻，1个月后复查B超示胸腔及腹腔积液消失。

【例2】女，31岁，主诉：腹胀、腹痛1周。患者1周前食用海鲜后出现腹泻，每日腹泻4～5次，腹泻后服用蒙脱石散，次日腹泻减轻至每日1～2次，但腹部持续胀痛，腹胀于餐后加重，腹痛为间断性脐周钝痛。伴间断喘憋、咳嗽、干咳无痰，无恶心、呕吐，不伴畏寒、发热。我院门诊查腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常，腹腔积液。患者既往体健，无药物、食物过敏史。查体：体温36.3℃，呼吸22/min，脉搏82/min，血压125/83 mmHg。营养良好，自主体位，意识清楚，精神尚可。双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿啰音。腹软，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，余无明显阳性体征。诊断：结核性腹膜炎。入院后查血白细胞10.25×109/L，嗜酸粒细胞百分比0.101，嗜酸粒细胞计数1.04×109/L，红细胞沉降率正常。PPD阴性。结核杆菌γ干扰素释放试验阴性。尿、便常规正常。便找虫卵阴性。肝肾功能、电解质正常。甲状腺功能正常。血肿瘤标志物正常。腹盆腔增强CT示：结肠肝区及升结肠肠壁增厚、毛糙、水肿伴周围淋巴结增大，部分小肠扩张，少许腹腔积液。胸部CT未见异常。胃镜示胆汁反流性胃炎。肠镜未见异常。胃窦、胃体大弯、回肠末段、升结肠、横结肠取活组织行病理检查示(胃窦、胃体大弯)急慢性炎。回肠末段与升结肠可见大量嗜酸粒细胞，符合嗜酸粒细胞性肠炎诊断。最后诊断：①嗜酸粒细胞性肠炎；②嗜酸粒细胞性腹腔积液；③喘息性支气管炎。予氯雷他定10 mg每日1次口服，2 d后患者腹痛明显减轻，1周后腹胀消失，2周后复查B超示腹腔积液消失。

2 讨论

2.1疾病概述 嗜酸粒细胞性腹腔积液为EGE中的浆膜层受累型。嗜酸粒细胞性胃肠炎是指嗜酸粒细胞仅侵犯胃肠道，且排除引起嗜酸粒细胞增多的其他疾病[4]。据嗜酸粒细胞侵犯消化道层次的不同一般分为黏膜层、肌层、浆膜层型。1937年Kaiser首次报道EGE[5]。2017年美国调查显示，该病发病率约为5.1/10万，男性发病率略高于女性[6]。而在EGE中多数病例为黏膜层型，浆膜层受累所致嗜酸粒细胞性腹腔积液极为罕见[7]。

2.2病因和发病机制 该病发病机制不清，可能与过敏有关，尤其是食物过敏。研究显示，多数EGE患者有过敏性疾病史，如哮喘、食物过敏、湿疹或过敏性鼻炎[8]。

2.3临床特点 嗜酸粒细胞性腹腔积液患者临床表现多不典型，症状多与病变侵及消化道的层次不同有关。①浆膜层受累者主要临床症状为腹胀及由腹胀引起的食欲缺乏，主要体征为腹部移动性浊音阳性[9]。②浆膜层和肌层均受累者，除腹胀症状外，还会出现胃肠壁增厚和动力受损症状，严重者可出现肠梗阻症状。嗜酸粒细胞浸润幽门括约肌可致幽门梗阻，浸润小肠肌层可致小肠梗阻，浸润十二指肠肌层可引起乳头功能障碍，造成胰腺炎或胆道梗阻。③黏膜层如也受累，最常见症状为腹泻、腹痛、恶心、呕吐等。如有弥漫性小肠病变者可发生吸收不良、蛋白丢失性肠病、贫血等[10-11]。

2.4诊断方法

2.4.1病理学诊断：EGE依靠病理学诊断。黏膜层型EGE现通用诊断标准为每高倍镜视野下嗜酸粒细胞>20个[12]。嗜酸粒细胞性腹腔积液尚无明确诊断标准。腹腔积液中嗜酸粒细胞明显增多即可考虑诊断[13]。

2.4.2实验室检查：多数EGE患者血嗜酸粒细胞计数会升高，但有报道显示约20%的患者血嗜酸性粒细胞计数可能正常，尤其是肌层型EGE[14]。本文两例血嗜酸粒细胞均升高，且例1 CA125升高。CA125存在于成人胸膜、腹腔间皮细胞、输卵管内皮、子宫及宫颈内膜中，当这些部位受炎症刺激或发生恶性病变时，血清CA125水平将显著升高[15-16]。例1 CA125轻度升高，考虑原因为腹膜组织受到刺激所致。在临床中，结核性腹膜炎及肝硬化腹腔积液等疾病也会致CA125轻度升高。

2.4.3影像学检查：嗜酸粒细胞性腹腔积液影像学多无特异表现，若嗜酸粒细胞累及肌层，可见胃肠道管腔增厚、结节、不规则管腔狭窄。

2.5鉴别诊断

2.5.1结核性腹膜炎：结核性腹膜炎是最易与嗜酸粒细胞性腹腔积液相混淆的疾病。二者均可表现为腹腔积液相关症状及体征，且均可出现CA125升高。但结核性腹膜炎患者有结核病史或肺部有结核病灶，并有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状， PPD试验阳性，结核杆菌γ干扰素释放试验可为阳性。而嗜酸粒细胞性腹腔积液患者血嗜酸粒细胞升高。本文两例肺部CT均未提示结核，PPD及结核杆菌γ干扰素释放试验均阴性，提示结核相关实验室检测阴性患者诊断结核性腹膜炎需慎重。二者鉴别主要依靠腹腔积液细胞学检查，结核性腹膜炎患者腹腔积液中以淋巴细胞为主，嗜酸粒细胞性腹腔积液患者腹腔积液中以嗜酸粒细胞为主。

2.5.2寄生虫感染：寄生虫感染患者会出现血嗜酸粒细胞增多，部分患者会出现腹腔积液，其腹腔积液中嗜酸粒细胞也明显增多。因此，在考虑诊断EGE时需详细询问疫区居住史，并行便找虫卵检查，以排除寄生虫感染。

2.5.3高嗜酸粒细胞综合征(hypereosinophilic syndrome, HES)：HES诊断标准：①2次查血常规，且时间相隔超过半年，嗜酸粒细胞计数≥1.5×109；②嗜酸粒细胞增多浸润并非仅一个靶器官[17]。HES包括原发性和继发性。原发性HES为血液系统肿瘤，是指嗜酸粒细胞呈单克隆增生，可出现受累脏器纤维化、血栓形成、皮肤及神经系统受累，可伴PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排或PCM1-JAK2、ETV6-JAK2或BCR-JAK2融合基因，ETV6-ABL1、ETV6-FLT3或其他激酶融合基因[18]。原发性HES患者血清维生素B12会增高。疑似原发性HES患者可行骨髓穿刺或骨髓活检，必要时行基因检测以明确诊断。继发性HES指符合HES诊断，但嗜酸粒细胞呈多克隆增生。

2.6误诊原因分析 ①临床表现不典型：嗜酸粒细胞性腹腔积液无特异性症状及体征，极易与结核性腹膜炎混淆，进而造成误诊。本文两例初诊均误诊为结核性腹膜炎。②本病较为罕见，且无明确诊断标准：因嗜酸粒细胞性腹腔积液为浆膜型EGE，属罕见病，临床医生对此病认识不足，易误诊为结核性腹膜炎等临床常见的引起腹腔积液的疾病。③病理诊断率低：该病确诊需依靠病理检查，但腹腔积液细胞学诊断在病理诊断学中为难点。我国多数医院病理科并未分工为组织病理和细胞病理，导致多数病理科技师和医生更多专注于组织病理学，而对细胞病理学从制片到读片均不够规范，诊断准确率低。且嗜酸粒细胞性腹腔积液尚无明确诊断标准，诊断依据仅为腹腔积液嗜酸粒细胞增多。而嗜酸粒细胞在结核及其他感染导致的腹腔积液中也会升高。例1初诊时病理科医生将嗜酸粒细胞增多考虑为炎症所引起，并未诊断为嗜酸粒细胞性腹腔积液。

2.7防范误诊措施 ①临床医生应加强业务学习，对疑难病例应结合病例特点，搜索相关文献。②临床医生应与病理科医生多进行病例讨论，例1即为临床医生怀疑诊断后，与病理科医生讨论后方明确诊断。③发现临床病例出现外周血嗜酸粒细胞增多且有消化系统症状时，需考虑EGE诊断，及时行胃肠镜检查并多处活检以明确诊断。④血嗜酸粒细胞增多并伴不明原因腹腔积液考虑嗜酸粒细胞性腹腔积液时，应行腹腔积液细胞学检查以明确诊断。

综上，嗜酸粒细胞性腹腔积液临床极易误诊，临床医生需加强学习，加强与病理科医生的交流，多行多学科病例讨论，以避免误诊误治。