慢性肾衰竭误诊原因分析及防范对策

1 误诊原因分析

1.1经验不足，缺乏对该病的认识 慢性肾衰竭(chronic renal failure， CRF)早期可仅表现为食欲差或恶心呕吐，就诊于消化科时可能会诊断为慢性胃炎，却忽略了这是CRF最早最常见的症状；严重者出现消化道出血，胃镜检查也未发现溃疡或肿瘤，而仅予健胃抑酸治疗，因而延误诊断而错过了最佳治疗时机。

1.2未选择特异性检查项目 肾功能检查是诊断CRF的必备条件，但有时会被非肾内科医生忽视，当患者出现食欲差、贫血、高血压、抽搐、皮肤瘙痒等症状时应检测肾功能。有些尿常规检测阴性者，如慢性肾小管间质性肾病或肾血管疾病，不行肾功能或肾脏影像学检查很难发现肾脏病。有时非肾内科医生仅通过尿常规检测阴性就排除肾脏疾病诊断，故初次就诊者应行尿液和肾功能检测。

1.3问诊及查体不细致 如接诊医生忽视基本的病史问诊及查体，很可能得不到疾病诊断的主要线索。如有些患者有慢性肾炎病史，且未行正规治疗，就诊时只诉乏力症状，此时当医生未了解患者既往CKD病史，未认识到贫血或心血管病是CKD进展的并发症，就不能及时诊断CRF。此外，一些特殊类型的肾脏病有特异体征，如多囊肾可触及肾脏下极，肾血管狭窄可闻及腹部血管杂音，这些均有助于诊断。

1.4诊断思维狭隘 临床工作中，诊断思维不能模式化，避免先入。如老年人出现抽搐就认定是脑血管病，却忽略了CRF、肾性骨病也是导致抽搐的重要原因；出现皮肤瘙痒就认为是皮肤疾病，却遗漏了皮肤瘙痒也可由CRF晚期毒素体内蓄积所导致；发现心绞痛、心力衰竭症状就想当然认为是心血管病，却忽视了它们也是CRF的重要表现。因此，临床医生要有全局观念，在临床工作中要不断积累经验。

1.5缺乏特异性症状体征 一些患者无明显的临床症状，也未定期体检。一些患者在常规体检时虽然发现血尿、蛋白尿，血肌酐并不超出正常范围，自感无任何不适症状而不去肾脏专科就诊，数年后可能因CRF而就诊。

1.6其他 在多种疾病并存的情况下，病情错综复杂难以诊断。如果患者出现肝脾增大、肠道梗阻、心肌肥厚、血压偏低或者持续高血压患者突然血压正常时要警惕淀粉性样变肾病。

2 防范误诊启示

CKD的早期确诊并给予有效干预，可有效延缓疾病进展，减少或避免并发症的发生，如ESRD、心血管疾病、肾性骨病等。但是，一些CKD病例未被及时诊断，甚至被误诊，失去了最佳的治疗时机。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)新指南强调随着肾小球滤过率(GFR)进展，CKD患者不良事件风险渐增。因此，统一CKD的定义及分期用于评估肾脏疾病严重程度、肾脏功能水平和并发症的发生，有助于CKD的早发现、早诊断、早治疗，更好地延缓疾病进展。通过对误诊文献复习并对误诊常见原因进行详细分析后，我们提出以下防范建议以供参考。①加强医务人员对CKD的学习，普及肾脏病诊疗规范，提倡医生按照2012年KDIGO指南建议诊断CKD并进行分期。②建议首诊医生将尿常规、肾功能检查等列为常规检查，发现问题尽早请肾内专科医生会诊指导诊疗。因为CRF早期无特异性症状和体征，实验室检查对于早期发现肾脏病尤为重要，这样我们才能及时有效治疗，以延缓肾脏病进展。③由于CRF常因某一症状或疾病就诊于其他科室，当患者以消化道症状(如恶心、呕吐、消化道出血)、血液病症状(如贫血、出血)、心血管病症状(如高血压、心力衰竭)、皮肤瘙痒、周围神经或中枢神经病变症状(如抽搐)就诊时，要除外CRF，及时行尿常规、肾功能或者肾脏影像学检查。④提高医生自身修养和责任心，提高医疗技术水平和技能。详细询问病史，全面查体，尽可能避免遗漏重要诊断线索。各专业医生应加强沟通，互相学习，拓宽诊断思维，不断积累临床经验以免延误诊治。⑤提高全社会肾脏健康意识，定期行CKD筛查，以得到及时诊治，延缓CRF的进展。