静态进展型矫形器对Ⅱ区手指屈肌腱断裂术后肌腱挛缩的矫正效果分析

赵玉婷

Ⅱ区手指屈肌腱又被称为“无人区”,是指浅屈肌腱止点到指屈肌腱骨纤维鞘近端所在的范围,具有容积小、血液循环差等特点[1]。流行病学研究资料显示,手指屈肌腱断裂临床较为常见,且术后易并发肌腱粘连、挛缩及二次断裂等,如Ⅱ区手指屈肌腱断裂术后肌腱粘连的发生率高达31%～50%[2-3],如何有效防治Ⅱ区手指屈肌腱断裂术后肌腱挛缩是临床研究的重点及难点。传统手指屈肌腱断裂修复术后,即手背侧矫形器或石膏固定掌指关节和腕关节保持屈曲位4～6周后,多于出现近端指间关节和(或) 掌指关节屈曲受限、肌腱粘连等问题而影响手部功能时进行二次手术松解治疗,但术后易继发新的粘连,治疗效果不甚如意[4-5]。近年来,为有效防治Ⅱ区手指屈肌腱断裂术后肌腱挛缩,部分研究学者根据应力松弛原理发明了静态进展型矫形器,取得了一定的临床疗效[6]。为进一步证实其矫正效果,笔者将其与物理因子和作业治疗矫正法进行了对比,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年7月至2019年7月郑州大学附属洛阳中心医院收治的49例Ⅱ区单一手指屈肌腱断裂术后肌腱挛缩患者作为研究对象,并按照随机数表法将其随机分为观察组25例与对照组24例。两组患者性别、年龄及受伤手指分布情况对比,差异均无统计学意义(P均＞0.05),具有可比性(表1)。本研究经郑州大学附属洛阳中心医院伦理委员会批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合Ⅱ区手指屈肌腱断裂诊断标准且为肌腱断裂修复术后6周以上出现肌腱挛缩,手指关节主、被动伸直受限; 影像学检查结果显示掌指部位无骨折; 对本研究知情同意。排除标准：二次缝合或肌腱移植术后; 合并重度神经损伤; 依从性较差,无法配合全程治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患者行物理因子与作业疗法进行矫正：每天行徒手牵伸弹力网、握弹力球、橡皮泥塑形及抓豆子等训练,每次各项目循环训练1～2 h,每天训练3次; 力量训练后,予以超声波治疗,输出频率为800 KHz,脉冲通断比为1∶10,每次10 min。连续进行康复训练及超声波治疗4周。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

观察组在对照组治疗的基础上行静态进展型矫形器矫正：将低温热塑板置于65 ℃恒温水箱中加热软化后,根据患者手部形态裁剪、塑形制作矫形器备用; 在患者手掌以及手指掌侧固定矫形器,其中矫形器远端应至伤指指端,近端应跨过伤指掌指关节,且夜间持续佩戴,白天于力量训练及超声波治疗间歇佩戴(每次0.5 h,每天3～4次)。每2周根据伤指矫正情况及伤指掌面与矫形器贴合情况调整矫形器矫治角度。

2.2 观察指标及评价标准

分别于治疗前及治疗2、4周后,采用伤指主动关节活动度(active range of motion,AROM)[7]、被动关节活动度 (passive range of motion,PROM)[8]评定伤指活动度,并统计优良情况。AROM评定标准：优,屈伸活动正常,AROM ＞220°; 良,屈伸活动能力为健指的75% 以上,AROM ＞200°且≤220°; 中,屈伸活动能力为健指的50%～75%,AROM ＞180°且≤200°; 差,屈伸活动能力为健指的50% 以下,AROM ≤180°; 极差,屈伸活动能力差于治疗前。PROM评定标准：优,屈伸活动正常,PROM ＞220°; 良,屈伸活动能力为健指的75%以上,PROM ＞200°且≤220°;中,屈伸活动能力为健指的50%～75%,PROM ＞180°且≤200°; 差：屈伸活动能力为健指的50%以下,PROM≤180°; 极差,屈伸活动能力差于治疗前。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析,其中计数资料以频数或百分比表示,采用卡方检验或秩和检验; 计量资料以均数± 标准差() 表示,采用t检验或单因素方差分析; 均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗前,两组患者AROM、PROM对比,P均＞0.05,差异无统计学意义,具有可比性。治疗后,两组患者AROM、PROM均逐渐升高(P均＜0.05),且治疗第2、4周观察组患者AROM、PROM均明显高于对照组(P均＜0.05); 治疗4周后,观察组患者AROM、PROM优良情况均明显优于对照组(P均＜0.05),详见表2。

表2 两组患者AROM、PROM变化情况及其治疗4周后优良情况对比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

表2 两组患者AROM、PROM变化情况及其治疗4周后优良情况对比（）Table 2 Comparison of changes of AROM and PROM，and their condition after 4 weeks of treatment between the two groups （）

注：两组患者AROM、PROM变化情况组内对比,其中与治疗前对比,aP ＜0.05,差异具有统计学意义; 与治疗第2周对比,bP ＜0.05,差异具有统计学意义Note：The changes of AROM and PROM are compared within each of the two groups,and statistically significant differences were observed as compared with that before treatment (aP ＜0.05) and that at week 2 of treatment (bP ＜0.05)

4 讨论

肌腱愈合主要有肌腱表面纤维细胞通过自身增殖而促使肌腱断面愈合的内源性愈合,以及肌腱周围滑膜及皮下组织在肌腱断面通过新生肉芽组织向肌腱断端迁移,继而随毛细血管长入肌腱断面形成胶原纤维的外源性愈合两种方式,其中外源性愈合在其愈合过程中易与周围组织发生粘连[9]。加之,手指屈肌腱断裂术后常固定伤指并保持屈曲位4～6周,以保护修复术后的屈肌腱[10]。故肌腱愈合后,伤指多出现肌腱粘连、屈曲受限等问题而引发肌腱和关节挛缩,严重影响手部功能[11]。

临床研究证实,手指屈肌腱断裂修复术后保持手部的良好制动,使肌腱始终处于松弛状态,虽然能够更好地促进炎性水肿的消退、改善局部血液循环状态,但长时间制动可导致肌腱粘连甚至挛缩,进而致使手部功能障碍[12]。相关研究显示,Ⅱ区手指屈肌腱损伤修复术后早期新生胶原纤维排列紊乱,但后期配以科学合理的主、被动锻炼,可促使胶原纤维排列方向逐渐与正常纵轴排列的胶原纤维一致,进而减轻屈曲挛缩、促进屈肌腱滑动及肌张力与肌力恢复[13]。本研究结果显示,在常规康复治疗的基础上联合应用静态进展型矫形器进行矫正后,患者的AROM、PROM变化情况以及优良情况均明显优于常规康复治疗组。正常情况下,肌腱细胞外基质主要以具有维持肌腱强度的Ⅰ型胶原为主,但肌腱断裂伤后Ⅲ型胶原比例明显升高导致肌腱强度下降,而持续佩带进展型矫形支具进行静态牵伸,可使肌腱中的胶原纤维不断蠕变并被反复拉长,进而促使其内部张力逐渐降低而维持不回缩状态,更好地改善肌腱延展性及强度[14]; 与此同时,静态牵伸还可使肌腱在应力中逐渐塑形,以促进腱鞘内滑液的分泌及流动,进而增加肌腱滑动度,减少其与周围组织的粘连程度[15]; 另外,肌腱经过力学刺激后,细胞与细胞之间的相互连接更为紧密,并且能够组合更多营养成分以及肌动蛋白参与含有原肌球蛋白张力纤维的组织结构的构建,以促进断裂肌腱的再生修复[16]。

综上所述,与常规康复治疗相比,Ⅱ区手指屈肌腱断裂术后并发肌腱挛缩患者联合应用静态进展型矫形器进行治疗,实施渐进性抗阻训练能够增加肌腱韧性,促进肌张力以及肌力恢复,进而改善肌腱挛缩程度,更好地提高指关节活动度,效果更为显著,具有较高的临床应用价值。