关节镜下一期重建修复膝关节多发韧带损伤疗效观察

白占强

膝关节的稳定性与前后交叉韧带、关节囊、骨性结构密切相关[1],故膝关节多发韧带损伤可导致患者出现严重的膝关节功能障碍[2],且大部分膝关节多发韧带损伤患者合并骨折、血管神经损伤等,手术难度较高,术后并发症较多,膝关节功能恢复较差[3]。既往临床多采用非手术外固定及手术切开修补治疗膝关节多发韧带损伤,但均难以恢复膝关节的稳定性。近年来,部分研究学者为提高膝关节多发韧带损伤患者的膝关节功能恢复程度,给予此类患者一期重建术治疗,取得了一定的临床疗效[4-6]。鉴于此,笔者于本研究中对比分析了48例膝关节多发韧带损伤患者关节镜下一期重建术前及术后的国际膝关节文献委员会膝关节评估表(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDC) 评分、Lysholm评分及膝关节活动度变化情况,以期进一步证实关节镜下一期重建术在膝关节多发韧带损伤中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共48例,均为2018年8月至2019年3月中牟县人民医院收治的膝关节多发韧带损伤患者,其中男性35例、女性13例,年龄(45.81 ±35.59) 岁,受伤至手术时间 (6.35 ± 3.48) d,损伤原因为运动伤者18例、交通伤者22例、坠落伤者8例,损伤位于左膝者22例、右膝者26例,Schenck分型为ⅢM型[前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL) +后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL) +内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL) 损伤] 者33例、ⅢL型[ACL+PCL+外侧副韧带 (lateral collateral ligament,LCL) 损伤] 者15例,合并外侧半月板损伤者14例、内侧半月板损伤者16例、软骨损伤者18例。本研究经中牟县人民医院伦理委员会批准,且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

术前准备：患者入院后,立即为其开通静脉通道,予以抗凝、消肿、止痛、患肢支具固定以及溶栓、营养神经等对症支持治疗。

膝关节镜检查：腰硬联合麻醉及常规消毒后在关节镜下冲洗并排出关节腔内淤血,待视野清晰后评估髌上囊滑膜厚度、髌股关节关节面厚度以及内外侧副韧带与前后交叉韧带损伤情况,并做膝前内、外侧入路处理。

肌腱制备：在胫骨结节内下方做长约3.0 cm的纵向切口,逐步分离皮肤、浅深筋膜后,用闭环取腱器取出半腱肌腱、股薄肌腱,并去除残余肌肉组织。

重建ACL、PCL、后内侧韧带结构(posteromedial complex,PMC)、后外侧韧带结构(posterolateral complex,PLC)：患者屈膝90°,在关节镜下去除断裂的前后交叉韧带; 以前后交叉韧带胫骨、股骨附着中点为标志由髁间窝外侧壁、内侧壁前后交叉韧带附着部中点向股骨外髁、内髁前上方建立前后交叉韧带股骨隧道,并由胫骨结节内下方向前后交叉韧带胫骨附着部中点建立胫骨隧道; 在肌腱牵引线辅助下经骨隧道牵入肌腱并用钛板固定。伴有内外侧副韧带撕脱者予以带线金属锚钉修复,同时用可吸收缝线修复后内侧关节囊、后斜韧带; 伴有骨折并明显移位者于复位后行克氏针固定; 伴有半月板损伤者予以复位缝合; 伴有神经损伤者予以适度切开神经外膜减压。最后,检查膝关节对应关系,拧入可吸收挤压螺钉,冲洗关节腔,缝合切口。

术后康复：术后患肢予以弹力绷带包扎、冰敷、铰链式支具固定; 麻醉清醒后在无痛状态下即行踝泵锻炼、股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩及直腿抬高锻炼,下肢佩戴支具固定于膝伸直位,扶双拐下地部分负重行走; 术后6周,佩戴支具完全负重行走; 术后12周去除支具,恢复日常生活,但1年内禁止剧烈运动。

1.3 观察指标及评价标准

对比术前及术后12周IKDC评分、Lysholm评分及膝关节活动度。IKDC评分共包含理想活动、疼痛频率、疼痛程度等10个问题,每个问题0～10分不等,总分为100分,得分越低视作膝关节症状越严重。Lysholm评分共包含下蹲、疼痛、爬楼梯、肿胀、交锁、跛行、不稳定及支撑8个维度,每个维度最高得分5～25分不等,总分为100分,得分越低视作膝关节功能越差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件对所得数据进行统计学分析,IKDC评分、Lysholm评分及膝关节活动度均以均数±标准差() 表示,采用t检验,以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术中及术后均未发生主要血管及神经损伤、筋膜间室综合征等并发症。术后12周,患者IKDC评分、Lysholm评分较术前均明显升高(P均＜0.05),膝关节活动度较术前明显增大(P＜0.05),详见表1。

表1 术前及术后12周IKDC评分、Lysholm评分、膝关节活动度对比（）Table 1 Comparison of IKDC score，Lysholm score，and knee range of motion before and 12 weeks after the operation （）

表1 术前及术后12周IKDC评分、Lysholm评分、膝关节活动度对比（）Table 1 Comparison of IKDC score，Lysholm score，and knee range of motion before and 12 weeks after the operation （）

3 讨论

随着交通业、建筑业的不断发展,膝关节损伤的发病率亦有所增加[7],且多数患者伴有膝关节脱位、多韧带损伤等问题。膝关节的稳定性主要依靠骨骼、半月板、脂肪垫、韧带、关节囊、肌肉及关节负荷维系。其中ACL、PCL可限制胫骨相对于股骨的前后向移位、过度内外旋和过度内外翻,在维持膝关节稳定性方面发挥着举足轻重的作用[8];MCL内缘与内侧半月板紧密结合,主要限制膝关节外翻[9]; LCL参与形成腘弓状韧带,主要限制膝关节内翻、胫骨外旋和后移,其作用仅次于PCL[10]。因此,修复ACL、PCL等韧带损伤尤为重要。以往采用传统外固定治疗膝关节多发韧带损伤虽可缓解部分临床症状,但易导致关节不稳等问题[11],严重影响患者预后。为提高此类患者的膝关节功能,现阶段应用关节镜下手术治疗更为广泛,可于关节镜辅助下扩大施术者的操作视野,并能通过提高手术操作精确度、减少患者术后黏连等方式加快患者膝关节功能恢复[12]。

相关研究显示,关节镜下对交叉韧带进行重建,并对周围韧带结构进行修复已成为治疗膝关节多发韧带损伤的共识。部分研究学者认为,一期重建修复全部损伤韧带易出现术后关节僵硬,导致关节功能障碍,故主张一期部分修复[13]; 部分研究学者认为,一期重建修复多发韧带损伤不仅能减少患者痛苦,还能较分期手术获得更好的膝关节功能,延缓膝关节退变[14]。本研究笔者采用一期重建术修复多发韧带损伤,结果显示,术后12周患者IKDC评分、Lysholm评分较术前均明显升高,膝关节活动度较术前明显增大,且术中及术后均未发生主要血管及神经损伤、筋膜间室综合征等并发症。故笔者认为,术前检查无手术禁忌证时即可施行一期多发损伤韧带重建术,无需待膝关节肿胀消退及关节恢复器屈膝锻炼一定程度后实施,早期手术、早期锻炼可预防下肢深静脉血栓形成、关节僵硬,以便尽早恢复膝关节功能。

综上所述,膝关节多发韧带损伤患者采用关节镜下一期重建术修复,可有效提高患者膝关节活动度及预后质量,应用价值较高。值得注意的是,膝关节多发韧带损伤的重建涉及多个隧道的建立,在隧道之间会产生一定干扰,建立时需遵循先中央后侧方的原则,即先在关节镜下建立PCL股骨胫骨隧道及ACL股骨胫骨隧道,然后手术建立PLC股骨胫腓骨隧道,而后建立PMC股骨胫骨隧道; 移植时,应先固定侧向结构,再固定交叉韧带,因优先固定侧向结构有利于恢复膝关节的中立对位线;急性期保留韧带止点残端不仅有利于韧带再血管化,还可防止关节液渗入骨隧道,有利于腱骨愈合及本体感觉恢复,故ACL和PCL残端可尽量予以保留。