老年患者口服辛伐他汀致嗜睡、肌酸激酶严重增高1例

智成芳，高峰丽，郭海军，石素琴，李学峰，王宝珍，王 静

(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院药械科，内蒙古包头 014030)

1 病例摘要

患者男性，80岁，主因“嗜睡1天”急诊收入院。患者入院前无明显诱因突发嗜睡，既往高血压病史10余年；发现血糖升高多年，一直未用药；胆囊切除术后19年。入院查体：体温37.3 ℃，患者呈嗜睡状，可唤醒，应答可，鼻导管吸氧下，脉搏98次/分，呼吸35次/分，血压148/65 mmHg，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射迟钝，巩膜轻度黄染；桶状胸，叩过清音，双肺可闻及干湿啰音。心率98次/分，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹膨隆，柔软，右上腹部压痛阳性，肠鸣音正常。四肢自主活动，肌肉无压痛，双下肢无浮肿。

入院急查血常规、凝血四项、传染四项均大致正常。血生化：总胆红素56.4 μmol/L，直接胆红素10.7 μmol/L，间接胆红素45.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)29 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)406 U/L，肌酸激酶(CK)1 107 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)28 U/L；肾功能正常。肺CT：符合慢支影像学改变、肺气肿、肺大泡；双肺下叶间质改变；左肺上叶结节，边缘毛糙，大小约2.0 cm×1.9 cm。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶；老年脑改变；左侧顶骨可见缺损影。腹部彩超：肝内高回声，考虑血管瘤；胆囊切除术后；胆管、胰腺、脾脏及腹盆腔未见明显异常。心脏超声示左室舒张功能减低。入院6 h患者感胸痛，查体双侧胸部肌肉按压痛，急查心电图示V1～V6导联ST段轻度压低。复查心肌酶：AST 78 U/L，LDH 503 U/L，CK 8571 U/L，CK-MB 58 U/L。尿常规示：PRO(-)，BLD(+++)。患者心肌酶高，药师追问患者既往用药史，家属诉患者因“颈动脉斑块”口服辛伐他汀20 mg，每晚1次，持续约两月余，感食欲差、双下肢无力半月余，未感肌肉酸痛，考虑患者肌酸激酶增高可能与药物辛伐他汀有关。患者暂时停用他汀类药物，动态监测CK，并完善相关检查除外风湿免疫、肌炎、肌病的可能。入院第4天复查，AST 71 U/L，LDH 326 U/L，CK1 693 U/L，CK-MB 26 U/L，尿常规BLD(-)；患者神清，应答切题，自诉仍感胸壁疼痛，深吸气及咳嗽时为著。入院第9日复查，AST 22 U/L，LDH 261 U/L ，CK 127 U/L，CK-MB 11 U/L，患者诉胸壁偶有疼痛，但较前明显减轻。

2 讨论

该患者高龄，急性起病，表现为嗜睡状，呼之可应，发热，体温最高38.3 ℃，实验室检查以CK升高为主(>3 ULN)，间断口服辛伐他汀胶囊5年，既往因间断感头晕后自行停药，家属诉本次入院前患者口服辛伐他汀胶囊每日20 mg 约2月余，美托洛尔12.5 mg，早、晚各一次，自诉近期无其它并用药物，入院6 h后患者突感胸痛，急查CK较前严重增高，且超过正常值上限的10倍，给予完善心电图、肺CT及心脏及腹部超声等相关检查，除外心肌梗死、心绞痛等的可能，结合患者用药史，临床表现、实验室检查，提示很可能是辛伐他汀引起不良反应。给予停药、补液1周后CK恢复正常，胸痛症状也明显缓解，恢复良好。

他汀类药物在治疗血脂异常、心血管领域等方面具有不可替代的作用。尽管大量文献报道他汀类药物可出现各种不良反应，但临床应用仍是相对安全、高效的，一般除新诊断的糖尿病和自身免疫性坏死性肌炎等不良反应均在停药后消失，很少有严重的副作用[1]。本例患者存在以下特点：(1)院外间断口服辛伐他汀达5年，曾持续用药达6个月以上，未出现上述症状，本次入院前连续用药2月余后出现上述不适，仔细追问家属患者近期用药情况，诉除美托洛尔无其它并用药品，入院后仅给予补液、吸氧对症治疗，6 h后患者突感胸部肌痛，复查CK较入院时大幅升高，尿蛋白阴性，肌酐正常。因此，暂时考虑入院后CK迅速升高与食物、药物相互作用的可能性小。(2)患者入院前无剧烈活动，既往也无甲状腺减退、肌病、肾综等病史，入院后短时间内出现CK急剧升高、胸部疼痛，那么患者胸部疼痛与CK升高是否相关，结合患者停药后相关检查与临床症状的缓解情况，考虑CK急剧增高与胸痛二者还是存在一定的相关性。(3)患者连续用药曾长达6月，而本次连续用药2月余便出现上述症状，患者自诉每次服用辛伐他汀厂家不固定，因此可能与使用不同厂家的辛伐他汀有关。(4)患者出现嗜睡是否与辛伐他汀有关，曾有文献报道服用辛伐他汀后出现抑郁及嗜睡的案例[2]，因此患者出现嗜睡很可能与辛伐他汀有关。

辛伐他汀常见的肌肉损害主要以CK升高伴或不伴乏力、肌肉酸痛临床症状常见。横纹肌溶解是肌肉事件中最为严重的[3]。对于高龄患者，由其伴有基础疾病的患者，应重视肌肉相关事件的潜在风险[4]，应及时给予停药及相关有效处理，一般CK 在3～10 ULN建议停药；若肾功能受损且CK>10 ULN时应怀疑横纹肌溶解症，需停用他汀类药物。是否重新启动他汀类药物应权衡利弊，若临床需要，建议该患者可待CK降至<1 ULN且症状消失后从小剂量重新开始他汀类药物的治疗，并密切监测症状和CK水平，逐渐增至最大剂量[5]。

为保证患者安全、有效的服用他汀类药物，尤其当存在高龄、虚弱、多系统疾病等易患因素时，医生和药师应引起重视，首先应详细询问患者既往用药史，药师应加强对患者的用药教育，告知患者可能发生用药的风险，服用他汀类药物应注意关注有无肌痛、肌无力、乏力等不适症状，必要时应定期监测肝肾功及肌酸激酶，同时避免多种药物联用发生药物相互作用，避免上述不良反应的发生。