深静脉血栓低风险患者单节段后路腰椎术后早期肺栓塞1例

刘大千，刘京松，袁绍辉，毕郑刚

患者,女，39岁，于2015年无明显诱因下出现腰痛、僵硬，4个月前疼痛加重并放射至双大腿后外侧、小腿外侧及足背侧，经非手术治疗无效，于2018年8月28日入院。查体：腰椎生理曲度略变直，腰部活动受限，L4～5节段棘突水平压痛及叩击痛(+)；双大腿后外侧、小腿外侧及足背皮肤感觉麻木，双侧拇背伸肌力Ⅲ级。患者于入院后4 h内进行静脉血栓栓塞(VTE)首次评估，Autar评估量表7分，为低风险；Wells评估量表0分，为低危；Caprini评估量表2分，为低危。腰椎MRI提示L4～5节段间盘突出，腰椎椎管狭窄，双侧神经根管狭窄。血常规：红细胞3.91×109/L，血红蛋白99.00 g/L，红细胞比容 32.10%，平均红细胞体积82.12 fl，平均红细胞血红蛋白含量25.32 pg，平均红细胞血红蛋白浓度308.20 g/L。提示小细胞低色素型贫血。贫血系列检查：铁蛋白13.0 μg/L，血清铁蛋白9.95 μmol/L，总铁结合力97.23 μmol/L。D-二聚体1.38 mg/L。胸片及其他检查未见明显异常。临床诊断为腰椎椎管狭窄症合并缺铁性贫血。患者于2018年8月30日在全身麻醉下行腰椎后路单节段减压植骨融合内固定术。术后1 h进行VTE再次评估：Autar评估量表7分，为低风险；Wells评估量表0分，为低危，预计术后72 h内患者可下地行走；Caprini评估量表2分，为低危。术后常规给予对症支持治疗，并于当日开始功能练习及踝泵训练预防深静脉血栓形成。术后当天患者自述腰部及双下肢疼痛明显缓解。于术后第2天下地行走，摄X线片复查显示内固定位置良好，术后双侧直腿抬高及加强试验(-)，未应用抗凝药物。术后第4天，患者突发胸闷，呼吸不适。查体：心律不齐，血压6.7/12.7 kPa，血氧饱和度92%，神清语明，睑结膜轻度苍白，肺部听诊未闻及干、湿啰音，轻度腹胀，手术切口愈合良好。左侧大腿腿围52 cm，右侧大腿腿围49 cm，左侧小腿腿围39 cm，右侧小腿腿围37 cm。实验室检查：D-二聚体13.88 mg/L，脑钠肽111.50 ng/L，超敏心肌钙蛋白Ⅰ72.28 ng/L，氧分压7.87 kPa。高度怀疑肺栓塞。立即禁止患者下床,停止踝泵训练，并行下肢深静脉彩超检查、心电图监测以及吸氧等处理。2 min后心电图监测显示患者突发心房颤动，下肢深静脉彩超显示无深静脉血栓形成。根据检查及会诊结果，不排除下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞，并由肺栓塞引起继发性房颤的可能。动态复查心肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶，床旁心电图监测，完善肺动脉CT血管成像等检查，密切观察病情。肺部CT血管成像显示，左、右肺动脉和左肺下叶动脉及右肺动脉各分支可见多发低密度充盈缺损，远端分支稀疏，提示双肺动脉栓塞。最终确诊为单节段后路腰椎椎间融合术后左侧下肢深静脉血栓脱落、双肺栓塞、继发性房颤。转入血管外科治疗，并于转入后第2天行肺动脉导管溶栓术、下腔静脉造影术及下腔静脉滤器置入。术后患者体征平稳，血氧饱和度96%～99%，自述胸闷及呼吸不适明显缓解，于9月20日出院，并连续服用利伐沙班10 mg/d至术后3个月。