POMES 综合征5 例报道并文献复习

禹红莲， 竺 红， 陈 瑶

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院风湿免疫科，银川 750004； 3.宁夏医科大学，银川 750004）

POMES 综合征是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生为主要临床表现，累及神经、内分泌、血液、消化、皮肤、浆膜腔等多系统损害的综合征。其病因及发病机制尚未完全明了，首先被 Crow 和 Fukase 提出，也被称为 Crow-Fukase 综合征[1-2]，其临床表现主要为多发性神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、M蛋白（M protein）、内分泌病（endocrinopathy）和皮肤改变（skin changes），Bardwish 取本病的五大临床特征的英文首字母，命名为POEMS 综合征。POMES 是一种罕见的疾病，因其多系统累及、临床表现不一、非特异性等特点，常被漏诊或误诊。现将宁夏医科大学总医院2010—2017 年确诊的5 例POMES 综合征临床特点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2010—2017 年就诊于宁夏医科大学总医院确诊的5 例POMES 综合征患者病历资料，其中男性 2 例，女性 3 例，年龄 40～57 岁，发病至确诊时间2 个月～7 年。

1.2 诊断标准

所有病例均符合2003 年POMES 综合征诊断标准[3]，无慢病毒感染、长期放射线及化学试剂接触史，既往无内分泌及血液病病史。均行胸部CT、B 超、超声心动图、肌电图、血清免疫球蛋白、内分泌功能等检查，行腰椎穿刺4 例，骨髓穿刺3 例。

1.3 临床表现

（1）首发症状：4 例（80%）患者主要以四肢无力、麻木为首发症状，其他症状包括四肢末端感觉减退、皮肤变黑及双下肢水肿。另外1 例（20%）以植物神经损害起病，表现为雷诺综合征。（2）周围神经损害：所有患者表现为慢性、进行性四肢无力、四肢末端感觉减退，下肢重于上肢。（3）皮肤改变：5 例患者就诊时均有不同程度皮肤改变，表现为全身皮肤粗糙，皮肤广泛色素沉着、发黑。4 例皮肤发黑以颜面部及四肢末端为主，1 例皮肤色素沉着尤以腰带区、乳晕、掌纹处明显。（4）脏器肿大:B 超结果提示肝脏肿大4例（80%），脾脏肿大 3 例（60%），淋巴结肿大 3 例（60%）。（5）水肿：胸腔积液 2 例（40%），心包积液 4 例（80%），腹水 1 例（20%），双下肢水肿 2 例（40%）。

1.4 辅助检查

（1）血清免疫球蛋白检查：5 例（100%）免疫固定电泳提示有异常M 蛋白，γ 球蛋白升高3例，IgA 阳性 1 例，IgM 阳性 1 例。（2）内分泌功能检查：甲状腺功能减退者3 例，表现为T3 下降3例，T4 下降 1 例，TSH 升高 1 例，甲状腺球蛋白异常 1 例，1 例催乳素（2786 mIU·L-1）、雌二醇（1155 pmol·L-1）升高。1 例表现为血钙降低，血糖基本正常。（3）穿刺检查：4 例（80%）行腰椎穿刺均提示细胞蛋白分离现象，颅内压及脑脊液细胞数均正常。3 例（60%）行骨髓穿刺，其中1 例提示增生性骨髓象，1 例提示巨核成熟障碍，另1 例三系增生良好，未见异常细胞。（4）肌电图检查：5 例（100%）肌电图均提示多发性周围神经损害，脱髓鞘损害为主，运动、感觉纤维均受累。

1.5 治疗与转归

5 例患者均给予糖皮质激素 60 mg·d-1，3 例应用激素治疗后症状改善后出院，以皮肤症状改善为主，周围神经病变缓解不明显，出院后未随诊；1 例于北京协和医院行化疗及自体外周血干细胞移植，5 年后诊断为淋巴瘤；1 例治疗效果不佳自动出院。

2 讨论

POMES 综合征是一种累及神经、内分泌、血液、消化、皮肤、浆膜腔等多系统损害的综合征，其原因及发病机制尚不明确。有报道[4-6]显示，该病的发生可能与B 细胞克隆性增殖导致单克隆免球蛋白升高、血管内皮生长因子（VEGF）过度表达、自身免疫作用、人类疱疹病毒8 型和EB病毒感染等有关。研究[7-8]报道，POEMS 综合征患者中，100%具有周围神经损害，68%～89%皮肤改变，67%～84%存在内分泌异常，45%～85%脏器肿大（24%～78%肝脏肿大、26%～74%淋巴结肿大、22%～70%脾脏肿大），29%～87%有水肿或浆膜腔积液（周围性水肿24%～89%、心包积液1%～64%、腹水 7%～54%、胸腔积液 3%～43%），24%～54%存在M 蛋白异常。周围神经病变是POEMS综合征诊断的必要条件，常常是其主要表现，病变以双下肢麻木或感觉异常起病，从远端向近端进展，出现肢体无力，渐累及双上肢。POEMS 综合征周围神经病变与糖尿病周围神经病变表现相似，两病均可出现感觉减退，从远端开始进行性加重，感觉、运动均受累，肌电图上主要表现为感觉运动脱髓鞘性周围神经病。不同之处是糖尿病周围神经病变不累及上肢，且鲜有肌肉萎缩、肌无力的表现[8]。内分泌异常中最常见的是性腺功能减退，其余依次是甲状腺功能异常、糖代谢异常、肾上腺功能减退，最常见的甲状腺功能异常是甲状腺功能减退[7]。皮肤改变主要表现为皮肤粗糙、广泛色素沉着、发黑[8]。本研究5 例均存在周围神经损害及不同程度皮肤改变，其中4 例患者因感觉运动神经受损症状就诊于神经内科，以双下肢麻木或感觉异常起病，症状逐渐从远端向近端进展，此后出现肢体无力，渐累及双上肢，1 例以雷诺症就诊风湿内科，其他表现有皮肤改变、脏器肿大、水肿、浆膜腔积液、M 蛋白异常及内分泌异常等。

POMES 患病率约为百万分之三[9]，因其有累及多系统、临床表现不一、非特异性等特点，常被漏诊或误诊为慢性格林巴利综合征、多发性骨髓瘤、内分泌疾病、结缔组织病等。目前临床上多采用2003 年 Dispenzieri 等[3]的诊断标准，主要标准：（1）多发性神经病变；（2）单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：（1） 硬化性骨病变；（2）Castleman 病；（3）脏器肿大（脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大）；（4）水肿（外周水肿、胸腔积液或腹水）；（5）内分泌病变（肾上腺、甲状腺、垂体、甲状旁腺及胰腺）；（6）皮肤改变（色素沉着、多毛、血管瘤、指甲苍白、多血症）；（7）视盘水肿。符合以上2 条主要标准及至少1 条次要标准或符合1条主要标准及至少3 条次要标准，可诊断为POEMS 综合征。2017 年 Dispenzieri 等[7]又提出了新的诊断标准，主要标准中增加了血清或血浆血管内皮生长因子升高一项，次要标准中加入血小板增多症/红细胞血症。但是由于各个实验室的VEGF 测定值差异较大，正常值也不统一，而且很少有医院开展VEGF 测定，因此诊断标准仍以2003 标准为主[10]。国外有个案报道称在诊断困难情况下，硬化性病变活检也许是一种有用的诊断方法[11]。

最近研究[12-13]表明，POMES 综合征5 年生存率分别为79%和84%，10 年生存率为62%和77%，治疗效果的关键在于对疾病的认识、快速诊断和在不可逆神经功能障碍发生之前的早期干预。本组5 例患者发病至确诊时间2 个月～7年，其中3 例应用激素治疗后症状改善后出院，以皮肤症状改善为主，周围神经病变缓解不明显，出院后未随诊。1 例于北京协和医院行化疗及自体外周血干细胞移植，5 年后诊断为淋巴瘤，1 例治疗效果不佳自动出院。Dispenzieri 等[3]研究称单用糖皮质激素的有效率仅为15%，只能使症状获得轻微改善，且持续时间不长，长期使用甚至无效，血浆置换、大剂量静脉滴注免疫球蛋白对部分POEMS 治疗有效。考虑到本病可伴发于多发性骨髓瘤、Castleman 病和孤立性浆细胞瘤等疾病，其发病可能源于浆细胞分泌的毒性物质作用于全身脏器，从而导致多系统损害，自体外周血造血干细胞移植有望成为治疗POEMS 综合征的一个根本有效方法，亦有研究报告该方法获得较好疗效[14-15]。另外有学者[5]认为，高水平血清VEGF 可能因促血管生成、改变微血管密度、改变血管通透性等功能在POEMS 综合征一系列症状产生中起重要作用，VEGF 水平的变化与疾病活动度的改善或加重显著相关，因此血管增生抑制药（沙利度胺、来那度胺）、抗VEGF 的单克隆抗体（贝伐单抗）等可能对部分患者有效。有研究[16]表明，沙利度胺可用于POEMS 综合征患者干细胞移植后的复发，沙利度胺联合VAD 方案（长春地辛、吡柔比星、地塞米松）治疗POEMS 综合征患者疗效明显。Ordway 等[17]报告1 例POEMS综合征患者接受由来那度胺、环磷酰胺及强的松组成的三联方案，然后接受大剂量化疗及自体外周血干细胞移植（PBSCT）治疗，病情得到有效控制。也有报道称贝伐单抗（Bevacizumab）治疗后显著降低血清VEGF，临床表现有显著改善[18]。此外，国内有报道称中西医结合治疗POMES 能够缓解患者临床症状，提高生活质量，抑制病情恶化[19]。

总之，POEMS 综合征临床表现不一，常被漏诊或误诊，临床上应加强对该病的认识，以早期诊断、早期治疗、改善预后。