呼吸道合胞病毒在儿童急性呼吸道感染中的临床分析

张淋然， 闫 琰， 季 凯， 韩 磊， 郝雪琦， 李 芳， 孙玉宁

（1.宁夏医科大学基础医学院生物化学与分子生物学系，银川 750004； 2.银川市妇幼保健院，银川 750001；3.宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科，银川 750004）

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是婴幼儿呼吸道疾病的主要病原体之一[1-3]。据世界卫生组织统计，2015 年全球有3310 万患儿因RSV 引起急性呼吸道感染[4-5]；北京地区2000—2002 年 RSV 感染检出率高达 66.1%[6]。近年来，该病毒感染在成年人中也十分常见，心脏病、肺部疾病者常并发此病毒感染，并且具有较高的病死率[7]。RSV 主要经过飞沫和密切接触传播，感染后的临床症状并无特异性，主要表现为发热、咳嗽、鼻塞、咽部充血等[8-9]。

RSV 是一种单负链RNA 病毒，该病毒有A、B 两种亚型，两种亚型的G 蛋白氨基酸的同源性只有53%，抗原同源性仅为5%[10]。不同亚型的RSV在抗原结构、感染后激发机体产生特异性抗体等方面有显著差异，因而不断更新该病毒的流行病学分析和监测十分重要[11]。本研究以银川市妇幼保健院2017 年11 月至2018 年11 月因急性呼吸道感染就诊治疗的765 例患儿为研究对象，对患儿进行多重聚合酶连锁反应（polymerase chain reaction，PCR）检测并结合临床，从多方面分析了RSV 临床特征，为预防和治疗提供了理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017 年11 月—2018 年11 月银川市妇幼保健院因急性呼吸道感染就诊治疗患儿765 例，其中男441 例（57.6%），女324 例（42.4%）。调查经过研究对象及家属知情同意，并获得宁夏医科大学总医院科研伦理委员会批准（2015-074），符合伦理学要求。纳入标准：（1）于银川市妇幼保健院就诊且诊断为急性呼吸道感染的患儿；（2）年龄 0 月到 14 岁；（3）病史资料完整。排除标准：（1）合并其他基础疾病；（2）具有严重先天性疾病，如先天性心脏病。

1.2 标本收集

通过咽拭子采集患儿上呼吸道分泌物，按1∶1比例加入病毒保护液（青霉素100 U·mL-1，链霉素 100 μg·mL-1，HEPES 5958 mg·L-1），并做好编号，储存于-80 ℃待用。

1.3 PCR 及核酸电泳

取200μL 样品液，根据说明书步骤，通过Quick-DNA/RNA Viral Kit 试剂盒（Zymo Research，美国）提取病毒RNA；通过反转录试剂盒（Invitrogen，美国）反转录为cDNA；之后进行多重PCR 及核酸电泳，检测标本中的病毒感染情况。多重PCR 试剂盒（Neuro Hemin，中国）主要包括 A Set、B Set和 C Se 组，A Set 可检测腺病毒（adenoviruses，AdV）、冠状病毒 229E/NL63（human coronaviruses，HCoV229E/NL63）、副流感病毒（parainfluenza viruses types 1，2，and 3，PIV1-3）；B Set 可检测冠状病毒 oc43（HCoVoc43）、A 型及 B 型呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV A/B）、鼻病毒（human rhinovirus，RhV）、A 型流感病毒（Influenza A virus，IFV-A）；C Set 可检测偏肺病毒（human metapneumovirus，HMPV）、B 型流感病毒（Influenza B virus，IFV-B）、4 型副流感病毒（PIV4）、人博卡病毒（human bocavirus，HBoV）、肠病毒（Enterovirus，EV）。PCR 反应条件为 94 ℃，2 min；94 ℃，0.5 min，60 ℃，1.5 min，72 ℃，1.5 min；40 个循环，72 ℃，10 min。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料均不符合正态分布，以中位数和四分位间距M（P25，P75）表示，采用非参数检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 765 例标本病毒检出结果

765 例中，男性 441 例，女性 324 例，男女性别比为1.36。有674 例检测出病毒感染，检出率为88.1%；有146 例检测出有细菌感染，检出率为19.1%。所有病毒中，鼻病毒的检出率最高，占43.9%；3 型副流感病毒检出率居第二位，占32.7%；RSV 阳性感染检出 204 例（占 26.7%），居第三位，见图1。随机抽取其中16 个样本，展示核酸电泳结果，见图2。2、15 和16 号样本无病毒感染；6 号样本为 RSV-A 单独感染；3、5、8 和 13号样本为RSV-B 单独感染；10 号样本为HBoV单独感染；14 号样本为PIV-3 单独感染；1 号样本为 RV、RSV-A、HBoV 混合感染；4 号样本为Cov229E/NL63 与 RSV-B 混合感染；7 号样本为RSV-B 与 EV 混合感染、9 号样本为 RSV-B 与 PIV-2 混合感染；11 号样本为 RSV-B 与 HBoV 混合感染；12 号样本为RSV-B 与AdV 混合感染。

2.2 RSV 感染组和非RSV 感染组一般资料比较

RSV 感染和非 RSV 感染者不同性别间RSV检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。RSV 感染者的住院天数长于非感染者（P＜0.05），见表1。

表1 RSV感染组与非RSV感染组一般资料的比较［M（P25，P75）］

2.3 RSV 检出情况年龄分布

204 例RSV 检测阳性患儿中超过半数为婴幼儿，0～岁段（2 岁以内）114 例（55.9%），2～岁段17 例（8.3%），3～岁段 53 例（26.0%），而大于＞6岁儿童 20 例（9.8%）。

2.4 RSV 感染者与非RSV 感染者临床症状及实验室指标比较

RSV 感染者的临床发热症状者明显高于非RSV 感染者，差别有统计学意义（P＜0.01）；两者在咳嗽、喘憋、咽部充血、有无喘鸣音、肺部啰音、呼吸困难的临床症状方面，差异无统计学意义（P均≥0.05），见表2。实验室指标分析中，RSV 感染者与非RSV 感染者白细胞计数、血红蛋白、乳酸脱氢酶含量、谷草转氨酶、谷丙转氨酶含量差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表 3。

表2 RSV 感染组与非RSV 感染组临床症状比较［例（%）］

表 3 RSV 感染组与非 RSV 感染组实验室指标比较［M（P25，P75）］

2.5 RSV 与病毒混合感染情况

204 例 RSV 阳性标本中，42 例（20.6%）为 RSV单独感染；117 例（57.4%）至少混合了一种其他呼吸道病毒感染；41 例（20.1%）既混合了细菌感染又混合了其他病毒感染，4 例（2.0%）混合了其他细菌感染。765 标本的病毒检测统计结果显示，RSV 最常与鼻病毒发生混合感染，占58.2%；其次是4 型副流感病毒，占39.9%，见图3。

2.6 RSV 单独感染者和合并其他病毒感染者临床症状及实验室指标比较

RSV 合并其他病毒感染者，更易出现咳嗽症状（P＜0.05）；发热、喘憋症状在 RSV 单独感染者和RSV 合并其他病毒感染者间差别无统计学意义（P＞0.05）；RSV 单独感染者白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶均高于RSV合并其他病毒感染者（P 均＜0.05），RSV 合并其他病毒感染者血红蛋白高于RSV 单独感染者（P＜0.05），见表4。

2.7 RSV 与细菌混合感染情况

204 例RSV 阳性标本中，有45 例检测出混合细菌感染，其中有些只混合一种细菌感染，有些混合多种细菌感染。所有细菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌与RSV 的混合感染最为常见，分别为 11 例（24.4%）、10 例（22.2%）、7例（15.6%）；铜绿假单孢杆菌和肺炎链球菌与RSV 的混合感染均检出 5 例（11.1%）；阴沟肠杆菌溶解亚种与RSV 的混合感染检出3 例（6.7%）；流感嗜血杆菌、产酸克雷伯杆菌、产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌与RSV 的混合感染检出最少，分别为 2 例（4.4%）、2 例（4.4%）、1 例（2.2%）、1 例（2.2%）。

2.8 RSV 单独感染者和RSV 合并细菌感染者临床症状及实验室指标比较

RSV 合并细菌感染者较RSV 单独感染者更易出现肺部啰音，呼吸频率也明显加快（P 均＜0.05）；RSV 合并细菌感染和 RSV 单独感染者间咳嗽、发热、喘憋症状差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。实验室指标方面，RSV 合并细菌感染者谷草转氨酶高于 RSV 单独感染者（P＜0.05）；两组间白细胞计数、中性粒细胞百分比、谷丙转氨酶、C 反应蛋白差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表5。

表4 RSV 单独感染者和合并其他病毒感染者临床症状及实验室指标的比较［M（P25，P75）］

表5 RSV 单独感染者和RSV 合并细菌感染者临床症状及实验室指标比较［M（P25，P75）］

3 讨论

RSV 感染是婴幼儿急性呼吸道感染的重要病原体，几乎所有儿童2 岁前都感染过此病毒[12-14]。该病毒感染后临床症状无特异性，然而病情严重时可致患儿死亡[15-19]。本研究从多方面分析了RSV 在儿童急性呼吸道感染中的临床特征，为及早做好预防措施和对症治疗提供了理论和实践依据。

张定梅等[20]报道，广东省 2009—2012 年全人群中急性呼吸道病毒感染病人内RSV 的检出率为7.82%，而14 岁以下儿童检出率为16.42%；邓洁等[6]报道，2000 年冬天至2006 年春天，北京地区急性呼吸道感染患儿中RSV 检出率为22.8%。宁夏地区目前没有呼吸道合胞病毒流行病学特点的相关报道。本文结果显示，RSV 检出率为26.7%，与上述北京报道相当，高于广州地区，可能是由于影响RSV 感染的因素较多，除了机体的免疫力外，还有地域差异，不同城市空气质量、湿度、大气污染程度也可能造成RSV 感染。研究[21-23]显示，RSV主要感染两岁以下的婴幼儿，本研究中，两岁以内婴幼儿RSV 检测阳性的为114 例，占55.9%。

本文结果还显示，RSV 感染者出现发热症状的比非RSV 感染者多。可能是由于RSV 感染者常发生于2 岁以下婴幼儿，此时儿童由于免疫系统发育尚不完善，免疫力低，极易发生RSV 的严重感染，出现持续的高热症状[24-25]。RSV 感染后症状与其他副黏病毒类似，常表现为发热、咳嗽、鼻塞、喘憋、呼吸困难等，无特征性临床症状，且因不同患儿的个体差异，其表现出的症状和程度也各不相同。米沛明等[26]分析了2018 年4 月至2019年4 月清远市妇幼保健院住院治疗的 5946 例肺炎患儿资料，发现RSV 感染组中咳嗽、鼻塞和喘憋症状者多。葛小丽等[27]对无锡地区RSV 流行特点进行了分析，发现RSV 感染组喘息症状更具临床意义。本研究中，RSV 感染者较非RSV 感染者发热多，而咳嗽、喘憋、咽部充血、喘鸣音、肺部啰音、呼吸困难方面，两者间无差别。这种差异可能与地域、病毒检测试剂盒、选取研究对象的标准等因素有关。

本研究对RSV 合并其他病毒混合感染的情况分析结果显示，204 例RSV 阳性病例中117 例与其他病毒发生了混合感染，并且常与鼻病毒或副流感病毒4 型共同感染，这与刘军等[28]的报道一致。然而，不同地区RSV 的混合感染情况有所不同，广州、江苏地区最常见的混合感染病毒为流感病毒[20]，北京地区最常见的混合感染病毒为腺病毒[29]。RSV 合并其他病毒混合感染常与症状的严重程度有关，Calvo 等[30]发现RSV 合并其他病毒混合感染时发热情况更严重，Aberle 等[31]认为混合感染时低氧血症更严重。本研究中，RSV 与其他病毒混合感染时，咳嗽症状更多，血红蛋白值更高。因此，没有明确的特异性症状可以指示RSV 的混合感染，提示临床上需根据患者具体情况进行治疗。

近年来，呼吸道发生病毒与细菌混合感染的情况呈不断上升的趋势，患儿RSV 并发肺部细菌感染的概率为17.5%～44%，且发生RSV 和细菌混合感染的患儿常需儿科重症监护病房的治疗[32]。本文结果显示，大肠埃希菌为RSV 最常混合感染的细菌，占24.4%；RSV 与肺炎克雷伯杆菌的混合居第二位。Korppi 等[33]分析了Kuopio 大学90例因RSV 引起急性下呼吸道感染的患儿标本，发现其中最常见的混合感染细菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。本文中，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌与RSV 混合感染的比例分别为11.1%和4.4%。造成两者结论差异的主要原因可能是地域及气候差异对细菌感染产生了影响。实验室指标中，白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白的变化也常作为是否有细菌感染的辅助指标，但其均不具有特异性，诊断敏感性低，有一定局限性。本文结果还显示，RSV 单独感染和RSV 与细菌混合感染者间这些指标差别均无统计学意义，提示临床上应根据患儿的各个方面进行综合判断，不能过于依赖实验室指标。

RSV 感染在儿童呼吸道感染中占有重要地位，由于其易混合感染和重复感染的特性，常常使患儿住院时间延长，病情严重。治疗上应当以预防为主，对出现此病毒感染症状的患儿要及时隔离。