宫颈癌晚期并大出血动脉栓塞术后子宫坏死破裂1 例并文献复习

赵宝魁，巴晓丽

（1 青海红十字医院 放射影像介入科 青海 西宁 810000）

（2 青海大学附属医院急诊内科 青海 西宁 810001）

宫颈癌是临床中严重威胁女性生命健康的疾病，宫颈癌晚期因肿瘤持续增大，侵犯周围组织，常出现难以控制的阴道出血，内科治疗效果不佳[1]。TAE对于宫颈癌合并出血具有微创、效果确切的优点，已经得到临床的认可和广泛应用[2-3]。可是如果病变子宫以及周围病变组织存在较大的肿块，且合并坏死，则TAE 术后癌灶可能出现缺血坏死加重，严重时甚至导致子宫坏死破裂等严重后果。本文报道一例Ⅳ期宫颈癌患者，因阴道大出血接受双侧子宫动脉造影栓塞术，术后48 小时内即出现癌灶坏死并子宫破裂，导致弥漫性腹膜炎、弥漫性血管内凝血、感染性休克等严重并发症，最终患者家属放弃治疗。本文同时对宫颈癌晚期合并出血抢救治疗的相关文献进行分析总结，对介入治疗宫颈癌出血的临床疗效及安全性进行探讨，总结该类手术时避免严重并发症的经验。

1 临床资料

患者女性，41 岁，既往8 月前因“阴道淋漓出血6 月”入住我院妇科，完善相关检查后明确诊断为：宫颈鳞状细胞癌（ⅢC 期）。其后接受同步放化疗：根治性放疗具体剂量不详，化疗5 周期（顺铂40mg/m2，60mg/次，QW），病情未得到有效控制，此次入院前1 周因宫颈癌盆腔广泛转移，侵犯双侧输尿管下段并膀胱阴道瘘，由泌尿科给予经皮双肾盂造瘘。入院前两天出现阴道间断出血，每日总量约100ml。入院后体格检查：下腹部压痛阳性，无反跳痛。阴道通畅，宫颈外观异常，可见大量烂肉样组织，其表面覆盖有暗红色血块。此次入院前1 月患者CT 片示子宫左侧团块状病灶，与临近肠管分界不清（图1）。此次入院半月前CT 片示：子宫左旁病灶与子宫融合，局部出现低密度缺血区（图2）。

患者入院前三天开始出现阴道出血，每日总量约100ml。入院后给与静脉输注止血药物等治疗效果不佳，出血逐渐增多。妇科给予阴道纱布填塞压迫治疗时见宫颈喷射样出血，约1 小时出血500ml。患者合并有血小板减低，血小板计数6×109/L。因患者持续阴道出血，介入科会诊后向家属说明病情，且告知家属患者为恶性肿瘤晚期，预计生存期很短，介入手术只能暂时止血，不能控制肿瘤生长及全身病情恶化，家属可选择放弃治疗。患者家属表示理解，要求行介入动脉栓塞术，给予止血治疗。介入科医师急诊行双侧子宫动脉栓塞术，术中造影可见右侧子宫动脉主要向子宫供血（图3），且可见造影剂外溢征象。按常规方法给予自制明胶海绵颗粒及海绵条（桂林福康森医疗器械有限公司，型号与规格：FKS-A 型6cm×2cm×0.5cm）栓塞右侧子宫动脉，栓塞满意后髂内动脉造影未见子宫动脉显影，无其他异常征象（图4）。其后行左侧子宫动脉造影，见子宫动脉纤细，其远端可见杂乱血管染色（图5），按常规方法给予自制明胶海绵颗粒及海绵条栓塞左侧子宫动脉（用量约为对侧1/2），结束后髂内动脉造影未见左侧子宫动脉显影，无其他异常造影征象（图6），遂结束手术。术后患者出血停止，但出现明显下腹部疼痛，给予镇痛治疗后逐渐缓解。36 小时后患者由妇科转入肿瘤科继续治疗。术后48 小时患者出现下腹部胀痛，伴有寒战。术后52 小时复查腹部CT 示：子宫右后壁坏死，子宫穿孔，盆腔积液（图7）。因患者病情危重，抢救机会渺茫，详细向家属交代病情后，家属放弃治疗自动出院。患者于出院后18 小时死亡。

2 讨论

宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的第4 位[4]。中国是全球宫颈癌高发国家之一，宫颈癌发病率位居全球第二位[5]。宫颈癌的发生是由宫颈不典型增生→原位癌→ 早期浸润癌→浸润癌的一个漫长的演变过程，早期宫颈癌的治愈率较高，但却缺乏典型临床表现，因而易被忽视，导致多数患者确诊时已发展至晚期[6-7]。宫颈癌晚期根据病灶侵犯范围出现继发性症状。由于宫颈癌血供丰富，宫颈癌癌灶出血是宫颈癌晚期患者最常见的症状之一，表现为阴道异常出血，也是临床上常见的急症之一，若救治不及时，可能会导致失血性休克等严重并发症，危及患者生命[8-9]。本例患者宫颈癌晚期，介入术前癌灶侵犯输尿管、直肠等周围组织，导致肾盂积水、直肠阴道瘘等并发症，经静脉止血药物治疗、阴道纱布填塞等常规方法止血效果差，故选择TAE 止血及改善预后。

临床工作中对于晚期宫颈癌合并出血，通常给予阴道填塞纱布压迫、静脉输注止血药物等治疗方法，但对于部分病例控制出血困难且易复发。妇产科可根据患者病情给予双侧髂内动脉结扎术，但操作复杂，创伤大，而且结扎术后子宫动脉永久闭塞，对于后期化疗效果产生不良影响。在中晚期宫颈癌出血患者中，盆腔正常解剖结构改变，手术难度大，成功率低。另外，大部分宫颈癌患者体质差，导致手术风险增大，而且有的患者不能耐受手术治疗，更有甚者，术后有可能还会加重病情。近年来随着介入影像技术的发展，血管性介入技术已广泛应用于宫颈癌出血治疗方面，其控制出血率可达75%～100%[11]。介入术中术者用导管超选择插入子宫动脉等出血责任动脉，造影确定造影剂外溢等出血征象。经导管在出血动脉近端释放明胶海绵等栓塞剂后，导致栓塞远端的动脉及分支压力降低，血流减慢，有利于血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外源凝血机制，快速形成血栓封闭出血动脉及分支。止血效果迅速且持久。本例患者介入术后患者没有活动性出血，也证明了子宫动脉栓塞术对于宫颈癌出血的治疗效果确切。

子宫动脉栓塞术的常见并发症，近期主要并发症为发热、腰骶酸痛、尿频尿急等，远期并发症主要为月经量减少、输尿管狭窄及坐骨神经损伤等[12]。双侧子宫动脉栓塞肯定会对影响该血管分布组织器官血液供应，但因盆腔血管有丰富的侧支循环和广泛的动静脉 吻合支存在，栓塞程度没有达到广泛的毛细血管水平，盆腔内器官就会有足够的血供，栓塞后不会出现大范围组织坏死[13-14]。子宫动脉栓塞后子宫破裂的发生率极低，目前报道病例多因巨大子宫肌瘤栓塞后有关[15]。在紧急情况下如导管至子宫动脉困难，也应尽量使导管越过臀上动脉进行栓塞，因如果较多栓塞物质进入臀上动脉，可能造成坐骨神经缺血、臀部组织坏死等较严重并发症。目前临床工作中使用较多的栓塞物质为明胶海绵与弹簧圈，宫颈癌合并出血介入手术时常使用新鲜明胶海绵，用剪刀及刀片制成适合导管栓塞的颗粒。明胶海绵为中效栓塞材料，栓塞时间约15 ～21天，无人体排异效应；临床医师自制明胶海绵颗粒，可栓塞到末梢动脉，不能栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床水平，可避免了组织器官的坏死[16-17]。而弹簧圈、PVA 颗粒等永久栓塞材料作为抢救宫颈癌大出血时应谨慎，以免栓塞过度导致组织坏死。本病例中介入医师能够超选择栓塞双侧子宫动脉，栓塞材料为明胶海绵颗粒，手术方式及栓塞材料选择合适。患者术后迅速出现子宫坏死破裂主要原因有：（1）术前患者子宫旁已存在较大的坏死病灶有关，术前准备阅片不够仔细，未能发现癌灶坏死潜在风险，术前谈话时也未向家属提及此风险；（2）TAE 术中左侧子宫动脉显示纤细，无典型螺旋动脉显示，无典型癌灶富血供表现。栓塞左侧子宫动脉应减少栓塞材料用量。故子宫癌合并大出血TAE 术前介入医师应仔细的复习临床资料，以及预见到术后癌灶坏死等严重情况非常重要。

临床工作中TAE 术后应严密观察患者腹部体征，监测血常规、C反应蛋白等血液生化指标，及时发现严重并发症。如出现子宫坏死，应积极给与脓液引流，抗感染等治疗，同时积极评估病情及预后，必要时行子宫全切术以阻断病情进展，避免弥漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命。既往有报道B-Lynch 缝合术治疗产后出血，导致患者子宫破裂，最终以子宫切除为治疗手段[10]。

3 结论

TAE对于治疗宫颈癌合并大出血具有重要的临床价值，具有止血效果确切、微创及可重复的优点，栓塞双侧子宫动脉后发生子宫组织感染及子宫破裂的情况较为少见。为避免子宫坏死，甚至破裂等严重并发症，术者应术前详细阅片，术中仔细观察造影图像，谨慎选择双侧子宫动脉栓塞程度及选择栓塞材料。术后应多观察患者体征、血液生化指标的变化，及时发现严重并发症并积极处理。