颈动脉粥样硬化斑块的影像指标与中医证型关系探讨

顾景辉，余瀛鳌，郝 颖，柳 萍，丁 玲

（1 北京市第一中西医结合医院 北京 100026）

（2 中国中医科学院 北京 100700）

心脑血管病严重危害人类的健康，重者致死，轻者致残，同时其造成的家庭和社会的负担也非常沉重，追其直接原因就是动脉粥样硬化，而颈动脉粥样硬化斑块则是引发脑血管疾病的主要因素，有研究表明脑梗死发病，与颈动脉粥样硬化造成颈动脉狭窄、闭塞密切相关[1]。同时颈动脉斑块更能反映冠状动脉狭窄程度[2]，所以预防颈动脉斑块形成，可有效减少心脑血管疾病发生[3]。因此，及早干预颈动脉硬化斑块的形成，同时在其形成之后寻找有效的治疗方法，对预防脑血管疾病的发生有重要意义，所以针对颈动脉粥样硬化斑块借助现代影像学的客观评价在传统中医药中挖掘理论，寻找良法良方值得期待。

1 颈动脉粥样硬化斑块确定的标准

可采用飞利浦Affiniti70 彩色多普勒超声诊断仪，探头选择频率L11-3MHz。一般需要测量管腔内膜交界面至中膜与外膜交界面间的垂直距离即颈动脉后壁内中膜厚度（IMT），要求测量3 次，取平均值。当IMT ＜1.0mm，颈动脉分叉部IMT ＜1.2mm 时，颈动脉无异常；当颈动脉IMT ≥1.0mm，颈动脉分叉部IMT ≥1.2mm 时，定义为内膜增厚；当IMT ≥1.5mm 可视为斑块形成。同时又将斑块分为四型，主要依据斑块形态、性质及超声下表现的不同，分别是①扁平斑：颈动脉内膜中早期有少量类脂质沉积，局部隆起或弥漫性增厚，声像图显示内膜不规整，呈现为均匀低回声；②软斑：有纤维组织增生，钙盐沉积，斑块内出血，血栓形成，表现为突入至管腔内的混合性回声或弱回声，斑块表面光滑；③硬斑：斑块钙化，回声强，后方声影明显或声衰减，斑块表面较光滑；④溃疡斑：斑块表面不光滑，形态无规则，有时呈壁龛样，溃疡边缘回声较低。其中扁平斑、硬斑为相对稳定斑块，溃疡斑、软斑为相对不稳定斑块[4]。

2 中西医对颈动脉斑块的认识

颈动脉斑块是怎么形成的呢，有研究证明[5]颈动脉斑块的形成是多因素共同作用的结果，而年龄、性别、吸烟、高收缩压、高血糖可能是颈动脉斑块形成的独立危险因素，饮酒、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白增高是颈动脉斑块形成的相关因素。

中医怎么认识颈动脉斑块的呢，中医针对疾病，更多的是病机和症候，所以并无颈动脉斑块的确切病名，因为斑块发病于血脉之中，所以有研究者[6]提出“血脉病”之说，虽然也有很多学者将其归于“眩晕”“头痛”“中风”“健忘”“痴呆”等范畴。而中医颈动脉粥样硬化斑块形成多属本虚标实，脏腑气血亏损为本，痰湿、血瘀、瘀毒凝滞血脉为标，比如王永炎院士等[7]针对此类疾病总结出了4加3 共7 个证候要素，分别是阴虚、阳虚、气虚肾虚4 个虚证；瘀血、毒邪、痰浊3 个实证。还有研究者[8]认为颈动脉斑块的形成过程应该以痰瘀为核心并贯穿始终。总之标识为最终的病理形态无外乎痰、瘀、毒。

3 脉壅为识，瘀毒为终的认识

综上所述，笔者认为将其病位归于血脉病更为贴切，而对于所形成之要素，虽有本虚标实之分，而对于所终成之“斑块”本身，应考虑为“瘀”或“毒”之性或更为直接，在临床治疗中可以特异性去针对“瘀”和“毒”，笔者从余瀛鳌教授针对颈动脉斑块总结出的“化瘀消斑汤”应用中发现治瘀贯穿始终，而针对“毒”，可加上消毒之味，效果亦佳，而消毒之味可选择化脓排毒更为理想，比如冬瓜子、薏苡仁、败酱草、红藤等，概因不通所致脓痈于此，久而成壅，对此笔者曾与余瀛鳌教授等诸弟子探讨，余老提出将颈动脉斑块命名为“脉壅病”，在辨证施治基础上对于中医药治疗治疗的基础上更有精准性，而有现代医学研究[9]免疫功能失调及炎性反应加重导致了动脉硬化的进展，是否可支撑斑块瘀毒之性需要更多的临床案例去验证。

4 病案举例

马某，男，55 岁，“发现颈动脉粥样硬化性斑块3 年余”于2019 年6 月17 日初诊。患者头晕，胸闷，心烦燥，纳可、寐可，舌紫胖苔白腻，脉沉弦。有高血压、冠心病病史十余年，现服“琥珀酸美托洛尔12.5mg，1 次/d”，血压控制在140/90mmHg 左右。颈动脉彩超示右侧颈动脉起始处管腔狭窄，IMT 值1.8mm，可见最大斑块，约1.9cm×0.4cm，左侧颈动脉内膜增厚IMT 值1.3mm，血脂中甘油三酯低密度脂蛋白3.34mmol/L，中医辨病为“脉壅病”，辨证属瘀毒互结。治宜化瘀解毒通络，方选化瘀消斑汤加减：丹参30g，葛根15g，赤芍15g，泽泻15g，生薏苡仁15g，炒蒲黄10g，五灵脂6g，冬瓜仁10g，败酱草10g，小蓟10g，天麻10g。水煎服分2 次口服。2 周后复诊：头晕明显改善，胸闷烦躁缓解，舌紫减轻。后三个月在前方基础随证加减，3个月后复诊，查血脂、肝肾功能及颈动脉超声，甘油三酯降至正常，低密度脂蛋白2.90mmol/L，颈动脉彩超示右侧颈动脉IMT1.0mm，左侧IMT 值0.8mm，斑块消失，血流通道较前明显改善。

5 小结

后继续从瘀毒来治数十例，皆有疗效，当然不离基础辨证，以脉壅为识，瘀毒为终，是否合理或者是能得到更广泛的认可，尚需更多的有效病例去干预，当然也需要现代医学客观的依据和结果来证明，但是中医药有推不翻的道理那就是象中求理，就像颈动脉斑块的认识和治疗一样，壅为象，通为理，至于怎么去通，或祛瘀、或解毒、或化痰，取决我们的识，也依赖于现代医学比如影象学的发展，但永远需遵循的是整体观和辨证施治。