MSCT 对房颤患者二尖瓣峡部形态的评价

2020-12-11张艳

影像研究与医学应用 2020年22期

张艳

（四川大学华西公共卫生学院＜四川大学华西第四医院放射科＞四川成都 610041）

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，致死、致残率高。射频消融术是应用最为广泛和有效的治疗房颤的方法，手术成功可根治房颤，改善心脏功能。二尖瓣峡部（mitral isthmus，MI）是指左下肺静脉开口与二尖瓣环外侧部之间的解剖结构[1]。近年来，MI 消融已成为心脏电生理领域的研究热点，尤其在MI 依赖性房扑和持续性房颤的治疗方面[2]。但是由于MI 解剖结构复杂，对MI的消融存在诸多困难。MI 解剖形态的评估对消融术具有重要的指导意义，然而目前对房颤患者MI 形态的研究很少。本研究通过MSCT 对MI 的解剖形态进行精确的定量评估，以探讨MSCT 对房颤患者MI 解剖形态的评价的可行性，为射频消融术提供重要的解剖信息。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月至2018 年7 月间拟在华西医院行射频消融术的持续性房颤患者15 例和阵发性房颤患者28 例，其中男性25 例，女性18 例，年龄36 ～87 岁。所有患者均根据2014《AHA/ACC/HRS 房颤指南》[3]确诊，排除风湿性心脏病、先心病、纵膈肿瘤、甲亢或甲减等疾病及心脏手术史。

1.2 仪器与方法

采用西门子128 层MSCT 机，运用回顾性心电门控技术进行心脏扫描。采用双筒高压注射器以4 ～5ml/s 的速度经肘静脉注入50～75ml（1.0mL/kg）对比剂碘普罗胺（优维显370mgI/ml）和30ml 生理盐水。在主动脉根部层面设定感兴趣区，当感兴趣区内CT 值达到100HU 时，延迟5s自动触发扫描。扫描范围自主动脉弓部至心脏膈面，单次呼气末屏气扫描。

将图像导入PACS 工作站，通过多平面重组技术进行三维重建，显示MI。沿心内膜描绘MI 线，测量MI 的长度。从左下肺静脉开口至二尖瓣环间之间画直线，测量MI 最突出点处的心内膜与该直线距离的垂直距离，根据此距离大小对MI 形态进行分类：平坦型：距离≤2mm；隆起型：距离＞2mm。观察MI 附近走行的冠状动脉左旋支，测量其与MI 线的最短距离。

1.3 统计学处理

2 结果

持续性房颤组MI 形态为：平坦型6 例（40%），隆起型9 例（60%）；阵发性房颤组MI 形态为：平坦型1 例（4%），隆起型27 例（96%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者MI 长度无统计学差异。持续性房颤组和阵发性房颤组在MI 旁见左旋支的概率分别为87%和82%。房颤患者MI 线与左旋支最短距离为0.58±0.25mm。两组患者MI与左旋支的最短距离无统计学差异（见表1）。

表1 持续性房颤组与阵发性房颤组的MI 形态对比

3 讨论

房颤的发病率随年龄增长而增长，其主要危害在于有着较高的脑卒中及心衰等风险。房颤的发生和维持机制包括局灶激动机制与多子波折返机制，其电生理基础为肺静脉开口处存在异位触发灶以及心房内存在折返的基质。射频消融术作为治疗房颤的重要手段已被广泛应用，消融的目的是去除和隔离肺静脉开口处的异位触发灶及心房壁的异常折返波，手术方法常采用环肺静脉消融+左房线性消融，其中MI 是重要的消融靶点，特别是对于持续性房颤患者尤为重要，因为单纯环肺静脉消融术对阵发性房颤患者成功率较高，但对持续性房颤成功率较低[4-5]。在环肺静脉消融的基础上，联合包括MI 在内的左房线性消融，可显著提高持续性房颤患者的手术成功率[6-7]。在一项纳入62 例持续性房颤病人的研究中，单纯肺静脉电隔离与增加线性消融（MI 线与左心房顶部线）在术后恢复窦性心律成功率分别为20%与69%[8]。

MI 是位于左下肺静脉与二尖瓣环侧壁之间的区域,在常规轴位上通常不能完整显示，但运用多平面重组技术可有效观察MI 的形态。MI 通常具有一定弧度，且与左旋支紧邻，因此增加了射频消融术的难度。因为消融时需保证消融线的准确性、透壁性及连续性，这需要合适的消融能量以及消融电极与心房壁的良好贴靠。

本研究应用MSCT 对MI 形态进行定量评估，有助于消融术方案的制定，降低消融术的难度和时间。MI 的长度与MI 消融效果的关系存在争议。既往研究显示MI 长度是阻碍消融线达到双向传导阻滞的独立危险因素[9]。但也有学者发现MI 的长度在消融成功组与失败组间无统计学差异[10]。MI 的曲度对射频消融术的成功率关系密切。有研究显示当MI 深度大于10mm 时，术中不易达到完全阻滞，消融成功率降低[11]。有学者根据MI 形态设计了倒“U”形态D 的消融导管，取得了较好的效果[12]。有学者用CT评价房颤患者MI 形态，发现二尖瓣置换术后的房颤患者与未行置换术的房颤患者相比，MI 深度增大，认为与机械二尖瓣对邻近左房壁的牵拉有关[13]。目前尚缺乏对持续性房颤与阵发性房颤MI 形态差异的研究。本研究显示与阵发性房颤患者相比，持续性房颤患者MI 长度无统计学差异，但持续性房颤患者MI 呈平坦型的概率较高，即MI 的曲度减轻，趋于平坦。

本研究显示持续性房颤组和阵发性房颤组在MI 旁见左旋支的概率分别为87%和82%，MI 线与左旋支相距仅数毫米（0.58±0.25mm）。左旋支的存在与否及其与MI 的距离对选择适当的消融能量非常重要，一方面左旋支血流的冷却效应会削弱消融能量[14]，致消融不足；另一方面消融能量过大、消融区域与左旋支的距离过近易造成左旋支损伤[15-17]。因此，术前评估MI 与左旋支的解剖关系有助于改进手术方法、预防术后并发症的发生。