高分辨MR 多序列成像结合MRCP、MRVE 在胆道梗阻性疾病诊断中的应用

廖建伟，王文献（通讯作者），何 艳，周友龙，王柯柯，吴光明

（河南中医药大学第三附属医院 河南 郑州 450008）

胆道梗阻性疾病可分为恶性和良性，前者主要有胆囊肿瘤、胆管肿瘤、壶腹部及胰头肿瘤等，后者包括胆囊或胆管结石、炎症、息肉、腺瘤等，而良性疾病是胆道梗阻性疾病的常见多发病，胆道系结石又是最为常见多发病。因此，早期诊断因炎症、结石或良恶性肿瘤等占位引起梗阻性胆道系疾病尤为重要。近年来，MRI 检查已成为诊断梗阻性胆道系疾病的重要检查方法。如果能把高分辩MR 的多方位、多序列、多参数扫描资料、再结合MRCP、MRVE 重建信息综合诊断，便可提升MR 对梗阻性胆道疾病的诊断和鉴别诊断能力，更好的为临床提高更准确的影像诊断结果。本组通过对我院2017 年1 月—2019 年12 月年间56 例胆道梗阻性疾病患者的临床资料和其MR 诊断结果进行分析对照，意在提升高分辨MR 对胆管梗阻疾病诊治水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

56 例胆管梗阻性疾病患者均经手术病理和临床随访证实，男31 例，女25 例，年龄26 ～83 岁，平均年龄约53 岁。56 例胆道梗阻性疾病患者中，有6 例因胆道炎性病变引起胆管狭窄、有29 例分别是不同部位胆道系结石合并胆管梗阻、有4 例胰腺头部肿瘤引起胆道梗阻、有5 例是壶腹部肿瘤引起胆管梗阻、有12 例是胆道肿瘤（癌）合并胆管梗阻。病程为2 周至3 个月，且临床和超声检查均出现有不同程度胆道梗阻等并发症状。多数患者有消瘦、发热、黄疸、皮肤瘙痒、右上腹疼痛等临床表现或症状，且无痛性黄疸占有多数。绝大多数的化验检查有不同程度肝功能异常和胆红素升高等表现。

1.2 MR 扫描及后处理方法

所用病例于检查前约6 ～8 小时实施禁水食，均采用西门子Skyra.3.0T MRI 扫描系统，线圈使用Body18。56例患者均为头先进仰卧位，从膈顶扫描至肝右下缘，并使用呼吸门控技术，分别行T1-vibe-dixon-tra-caipi4-bh-320；层厚3.0mm、间隔 0.6mm；T2-haste-cor-p3-mbh；T2-blade-tra-320-trig；T2-fs-blade-tra-320-trig；epzd-diff-b50-800t-p2；层厚均为6mm，间隔1.2mm。MRCP:T2-spc-rst-cor-p3-trig-384-iso；层厚1.3mm。根据病情部分患者加做动态增强扫描，对比剂为钆贝葡胺或普美显（肝脏特异性对比剂），采用防磁性高压注射器经静脉快速团注，以2.0ml/s 药速注射（约按0.2ml/kg 计算总剂量）；分别做以下扫描：t1-vibe-dixon-tra-bh-2A&2V；t1-vibe-dixon-tra-bh-delay；层厚均为3mm、间隔0.6mm；t1-vibe-dixon-cor-caipi6-bh-320；层厚1.8mm间隔0.36mm。在自由呼吸下采用呼吸门口技术完成矢冠轴等多方位及MRCP 扫描，运用最大信号投影等技术对扫描所得原始数据在西门子专业工作站上进行MRVE、3D-MRCP 等的各项后处理并获取对胆道梗阻性病变部位、形态、内部结构及其与周围组织关系和病变性质等图像资料。

1.3 MR 图像观察指标

两名以上医师共同阅片，对56例患者所做MRI各序列、MRCP 查及MRVE 重建图像，在工作站上仔细分析和观察MR图像资料、着重了解和分析梗阻性胆管病变的性质、位置、数目 大小、形态等特点，并对主要梗阻部位病变与周围结构的关系做详细多方位观察，并展示胆总管全程特别是胆总管中下段及其腔内情况，对其影像学特征进行归类分析，结论一致达成诊断，不一致时协商取得共识，再经一位副主任医师以上的高职称诊断医师进行复核方可（确诊）下最后诊断。将术前MR 诊断与手术及临床随访结果相比较。对56 病例的数据运用SPSS19.0 软件进行数据分析、处理、统计，P＜0.05 为差异性统计学意义。

2 结果

有25 例胆结石的T1WI、T2WI 及MRCP 像分别显示大小不等、形态欠规则的等或稍低信号影、且伴有不同部位不同程度胆管扩张，3 例结石的T1WI、T2WI 及MRCP 信号表现等或稍高信号，有1 例胆管细小结石信号在MRCP 上显示欠佳，6 例因胆道炎性狭窄引起胆管梗阻患者在MRCP图像上表现有胆管中上段不同程度扩张，且自上而下逐渐变细，略呈“鼠尾样”改变，有1 例患者图像在胆总管末端表现不甚规则充盈缺损而误诊为胆管肿瘤。由于梗阻部位病变性质不同、引起的胆管或胰管扩张形态表现各有差异（如图1 ～2）。21 例肿瘤患者中有10 例仅表现有梗阻远端胆管扩张、胰管扩张不明显，11例胆管和胰管同时扩张，其中2 例为胆道肿瘤、5 例是壶腹部肿瘤、4 例为胰头部肿瘤；1 例胰头肿瘤误诊为壶腹肿瘤，2 例壶腹肿瘤分别误诊为胰头和胆管肿瘤（如图3 ～4）。通过对本组病例MR 影像诊断结果与术后病理和临床随访结果对照，MRCP、MRVE结合高分辨MR 多序列图像对胆管梗阻性疾病的诊断符合率为91.1%，两者结果比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

图1A-D：男，77 岁，胆囊、胆管多发结石（泥沙样为主）并胆道低位梗阻，胆胰管不同程度扩张。 轴位压脂T2WI、DWI、MRCP 分别显示胆囊及胆总管呈不均匀混杂等高信号影，且胆囊内呈分层表现，DWI 显示胆囊壁稍增厚，胆胰管不同程度轻度扩张。

图2A-F：女，79 岁，胆囊、胆管多发结石并胆胰管不同程度扩张。轴位压脂T2WI、DWI、增强冠状压脂T1WI、MRCP 分别显示胆囊及胆总管呈不均匀混杂等高信号影，且胆总管下端呈似“杯口样”改变，DWI 显示胆总管内信号呈混杂等高信号，增强后无强化；MRCP 显示胆胰管不同程度扩张，MRVE 显示胆管壁尚光整、管腔明显扩张、胆总管下端不甚规则凸起（充盈缺损）。

图3A-F：男，53 岁，胃癌侵犯胃周、肝门及十二指肠引起胆道低位梗阻。轴位压脂T2WI、冠状位压脂T2WI、MRCP、DWI 分别显示胃壁局限不均匀增厚呈不规则软组织信号影、弥散受限，胃壁与肝门区及十二指肠界限不清，肝内外胆管不均匀明显扩张。

图4A-H：男，55 岁，胰腺（胰头癌）肿瘤侵犯十二指肠及腹膜后引起胆道低位梗阻，肝内外胆管不均匀扩张，胰管扩张。轴位压脂T2WI、DWI、压脂轴冠位T1WI 增强分别显示胰腺头部体积不均匀增大、信号欠均、增强后呈不均匀轻度强化，胰腺周围结构模糊，胰腺头部弥散受限，肝内外胆管、胰管明显不甚均匀扩张，MRVE 显示胆管壁欠光整、管腔内呈形态不规则狭窄。

3 讨论

高分辨磁共振成像以其多序列、多参数、多方位、无辐射和创伤、高智能三维重建等优势、已成为目前诊断肝脏胆道体系疾病的重要影像检查方法，（尤其是）特别是高分辨MR 多序列成像融合MRCP、MRVE 在胆管梗阻病变诊断中的作用更越来越受到关注。在国内经济快速发展环境不断污染的情况下，胆管结石及肿瘤等因素所致胆道梗阻性疾病则有逐年增多现象[1-10]。而胆道系炎性、结石做为最较常见多发病，其病理因素多为胆道细菌感染、慢性炎症改变或寄生虫等引起胆汁滞留，在胆道系胆管或胆囊中形成所谓的结石，并引起胆道系胆汁循环不畅引起胆道梗阻为主等并发症，个别亦可继发感染后而成为脓肿，在慢性反复发作等诱因下、甚至引发肿瘤。所以胆道系发现胆管结石特别是合并有胆道梗阻，临床出现有反复发作性上腹疼痛、黄疸等症状表现时，早期的真实诊断对于后续的治疗变得尤为迫切和重要。由于超声检查具有经济、简单、方便等因素常做为该病的首选，但由于其检查多受检查者技术和患者胃肠道积气等主观因素影响，对部分病变早期定性或不典型较小的胆管结石等胆管系病变容易造成误诊或漏诊；CT 于阳性高密度结石有优势，但对于胆固醇隐性结石和泥沙样结石就极易漏诊，文献显示多部位各种成分的结石检出率约62.0%[3-11]。随着MR 技术发展、高分辨MRI多序列技术结合MRCP、MRVE 等智能重建等技术的相互融合应用，从而大大提高了对胆道病变诊断的准确率和早期发现病变的能力。胆道系结石在T1WI 上为低或中低信号、或呈稍高信号的胆固醇成分影像，常规或压脂T2WI 表现为小结节样或卵圆形低或混杂中低、或混杂中高信号，因为结石常常在周围高信号胆汁的背景衬托下、则表现高信号下的充盈缺损。高分辩的MRCP 结合MRVE 智能重建完全代替了胆道造影和ERCP，胆道结石或肿瘤等病变在高分辨MR 多序列图像上都能得到非常直观清晰的显示，同时DWI 序列和肝脏特异性对比剂增强扫描的应用、对病变的定性诊断更具有鉴别意义。如把重T2WI 图像再结合MRVE 重建所见、就可以充分显示结石及细小病变在胆道内分布的内部结构情况、可以清楚观察胆总管全程内部形态、特别是胆总管中下段及其腔内情况及其与胆管壁的精确位置关系；因此对胆道病变特别是小病变的诊断及定性、一定要把高分辨MRI 多序列和MRCP、MRVE 重建技术结合运用，因压脂I2WI图像可以排除脂肪组织信号对显示病灶的影响，再结合冠状位、轴位的清晰薄层原始图像信息，就能更精确地显示微小结石及微小病变的位置和性质。高分辨MR 多序列扫描、肝脏特异对比剂动态增强扫描与MRCP、MRVE 智能重建成像之间形成互补；大大提升了MR 对胆道梗阻性疾病的诊断和鉴别诊断的能力。本组病例中运用此技术对胆道梗阻性病变整体确诊率约为91.1%。故此MR 之综合融合技术不仅能准确显示胆道系结石或肿瘤等病变的数目、位置、走向、和胆管壁之间关系，而且能展示胆道内具体的内部结构形态、胆总管全程特别是胆总管中下段及其腔内情况。该技术对外科手术的方式制定有较好的指导作用，为临床及早治疗提供重要参考，值得临床诊断中进一步推广与应用。