中药治疗冠心病合并抑郁症患者疗效的Meta 分析

王冠翎，刘宏军，李小锋，刘学会，张磊，叶敏

(三峡大学医学院中医专业, 湖北 宜昌）

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为全球死亡率第一的疾病，严重威胁着人类健康和生存。冠心病是一种慢性疾病，病程的长期性与病情的波动性可对患者造成精神与躯体的双重打击，导致很多病人出现精神心理问题，临床上称之为“双心疾病”[1]。冠心病合并抑郁症是“双心疾病”之一。抑郁作为一种常见的精神障碍，已成为全世界排名第四的增加疾病负担的心理因素,至2020年有可能成为第二大因素[2]。冠心病人群中患抑郁的机率是健康人的3 倍，冠心病合并抑郁可显著增加冠心病患者发病和死亡的风险[3]，抑郁已经成为冠心病的独立危险因素之一[3,4]。因此，有必要对冠心病合并抑郁症患者进行必要的干预。目前，针对冠心病合并抑郁，西医采用抗抑郁药及镇静安神药治疗，但这些药物易引起严重的副作用[5]，因此单纯西药治疗“双心疾病”尚缺乏安全而有效的治疗手段，而中医在冠心病“双心”同病的治疗中具有独特的优势和地位。近年来，中医学者在中医药治疗冠心病合并抑郁症方面进行了大量的探索，然而存在数据分散、样本量少等缺陷。本研究旨在通过Meta 分析对既往中医药治疗冠心病合并抑郁症相关的临床随机对照试验进行综合分析，以期为日后的临床实践提供一定的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1 研究类型：①中药治疗冠心病合并抑郁症患者的随机对照试验，且不受语种及发表限制；②研究对象：明确诊断冠心病合并抑郁症的患者；③干预措施：试验组采用中药+冠心病常规治疗或中药+西药+冠心病常规治疗，对照组采用西药+冠心病常规治疗或冠心病常规治疗；④结局指标： HAMD、SDS 评分、临床疗效、心电图改变、心绞痛疗效。

1.1.2 排除标准

①动物实验和机制研究、个案及经验报道、综述；②采用其他方法诊断标准及疗效评价指标;③文献试验设计不严谨（如样本资料交代不清或不全等）或随机分期自身对照；④重复报道或数据不详文献；⑤存在其他无法比较的混杂因素，如多种中药制剂联合应用等的冠心病合并焦虑抑郁状态为主要对象的临床研究文献。

1.1.3 文献检索

计算机检索Cochrane 图书馆临床对照试验资料库、PubMed、万方数据库、CNKI、VIP。中文检索词：抑郁、抑郁症、缺血性心脏病、冠心病、心绞痛、冠状动脉粥样硬化性、心脏病、急性冠脉综合征、心肌梗死、心肌缺血、 PCI 术后、中药。英文检索词：Depression,Ischemic Heart Disease, Coronary Heart Disease, angina pectoris, Coronary Atherosclerosis, Heart Disease, Acute Coronary Syndrome, Myocardial Infarction,Myocardial Ischemia, PCI,Chinese traditional Medicine。

1.1.4 资料提取

由两名评价员独立浏览文题和摘要选择相关文献，然后查找出相关文献的全文进行阅读，根据上述纳入标准对文献的研究设计、患者、干预措施及观察结果进行评价，选择文献。如遇不一致通过讨论解决。

1.2 统计分析

采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。计量资料采用标准差（SMD）或均数差（MD）及其95% 可信区间（CI）为效应量。计数资料采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其95%CI 为效应量。首先分析各纳入研究的临床异质性，然后采用卡方检验分析其统计学异质性。P≥0.1 且 I2＜50% 时，可认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；当P≤0.1，且 I2≥50% 时，采用随机效应模型，若P＜0.1，分析异质性产生的原因，如仍无法判断异质性的来源，则不进行Meta 分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果共筛选出2856 篇文献，阅读标题和摘要后排除重复文献2328 篇，剩余528 篇经过阅读全文后，按照纳入和排除标准，排除504 篇，纳入24 篇。经仔细阅读全文及结局指标后，进一步排除不符合纳入标准的10 篇文献，最终共纳入14 项研究[6-19]，共1120 例患者。

2.2 纳入研究的一般特征及质量评价纳入研究中，14 项研究是均以中文形式发表，所有研究均在国内完成。其中，有3 项研究描述了不良反应发生情况[11,14,16]，2 项研究描述了失访及退出[12,13]，1 项研究描述了心血管不良事件发生率[19]。纳入研究的基本特征见表1。

表1 基本情况表

2.3 Meta 分析纳入的所有研究均描述了干预前后疗效的变化，其中10 项研究为HAMD 疗效的比较[8-13,15-18]；5 项研究为心绞痛疗效的比较[6,9,12,17,18]；3 项研究为临床疗效的比较[7,15,16]；5 项研究为心电图疗效的比较[6,9,12,16,18]；4 项研究为SDS 疗效的比较[7,12,14,19]。其中10 项研究对照组采用西药抗抑郁药物+冠心病常规治疗[8,10-14,16-19]，4 项研究仅采用冠心病常规治疗[6,7,9,15]。

2.3.1 中药对HAMD 疗效的影响共有10 项RCT 研究进行了HAMD 疗效的分析[8-13,15-18]，各研究间具有异质性（P＜0.05，I2=93%）,这与干预措施、观察方法、疗程有一定的关系，加之连续性变量，故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示：在冠心病常规治疗基础上，中药组可明显降低HAMD 评分，改善抑郁症状[（SMD=-0.98，95%CI：-1.55～-0.42，P＜0.05）图1]。

2.3.2 中药对SDS 疗效的影响共有4 项RCT 研究[7,12,14,19]进行了SDS 疗效的分析，各研究间具有异质性（P＜0.05,I2=96%）,这与干预措施、观察方法、疗程有一定的关系，加之连续性变量，故采用随机效应模型进行Meta 分析。结果显示：在冠心病常规治疗基础上，中药组较对照组明显降低SDS 评分[（SMD=-1.78，95%CI：-3.05～-0.50，P＜0.005）图2]。

2.3.3 中药对临床疗效的影响共有3 项RCT 研究[7,15,16]进行了临床疗效的分析，各研究间无统计学异质性（P＜0.05,I2=0%）,二分类变量采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：在冠心病常规治疗基础上，中药组的疗效 改 善 较 对 照 组 明 显[（RR=1.17，95%CI：1.06～1.30，P＜0.005）图3]。

图1 HAMD 疗效分析

图2 SDS 疗效分析

图3 临床疗效分析

2.3.4 中药对心绞痛疗效的影响共有5 项RCT 研究[6,9,12,17,18]进行了心绞痛疗效的分析，各研究间无统计学异质性（P＜0.05,I2=0%）,二分类变量采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：在冠心病常规治疗基础上，中药组的疗效改善较对照组明显[（RR=1.2，95%CI：1.08～1.32，P=0.0006）图4]。

图4 心绞痛疗效分析

2.3.5 中药对心电图疗效的影响共有5 项RCT 研究[6,9,12,16,18]进行了心电图疗效的分析，各研究间无异质性（P＜0.05,I2=0%），无统计学差异。二分类变量采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：在冠心病常规治疗基础上，中药组较对照 组 的 疗 效 改 善 明 显[（RR=1.16，95%CI：1.04～1.28，P=0.005）图5]。

图5 心电图疗效分析

2.4 发表偏倚评价

将纳入的所有研究采用Cochrane 风险偏倚评价工具进行系统评价，结果如图6 所示，表明纳入的研究质量尚可。同时将纳入研究最多的HAMD 疗效改善指标的10 项RCT 研究[8-13,15-18]进行了漏斗图分析，结果表明，如图7 所示，各研究以中间竖线为中心，集中分布，呈倒漏斗形型，说明纳入试验发表偏倚较小，纳入研究可进行Meta 分析。

图6 风险偏倚图

图7 HAMD 疗效漏斗图

2.5 不良反应

纳入的14 项研究中，共4 项研究报道了不良反应[11,14,16,19]，均无死亡病例。

3 讨论

随着人们对冠心病合并抑郁的认知越来越广泛，很多人开始意识到，“双心疾病”不仅对自身健康会产生不利影响,增加慢性疾病的发病率和死亡率[20]，而且对人际交往、社会认知、日常工作和生活也会产生消极的影响，严重危害人类的身心健康。有正面的研究表明，良好的心理状态，能有效降低冠心病风险，因此对于冠心病合并抑郁患者的及时治疗，改善患者心理和生理的症状，对患者的预后起到积极的作用[21]。联合应用心血管病药物和抗焦虑、抗抑郁药，是目前西医治疗“双心疾病”的主要方法。但是联合用药会产生许多不良反应，有些药物长期服用甚至会激发或加重心血管疾病，而且多种药物联合使用也会加重病人的经济和心理负担。相关研究证实，西医在冠心病常规治疗的基础上加用抗抑郁药可引起心肌缺血、心动过缓、体位性低血压、心律失常等[5]，而镇静催眠药则有依赖性、成瘾性等副作用[22]，因此急需寻求该病有效而安全的治疗手段。

中医虽没有“双心疾病”的概念，但对于身心同治的认识早在《黄帝内经》就有相关记载，《素问·灵兰秘典论》篇曰：“心者，君主之官，神明出焉。” 《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，《素问 · 痿论》曰：“心主身之血脉”等，都是从中医的角度去理解“双心”，即为心的两大生理功能“主血脉”和“主神明”。心主血脉，推动和调节血液运行于脉中，功能失司，则血脉瘀阻，发为胸痹，冠心病即属中医“胸痹”范畴。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”，《灵枢·平人绝谷》“血脉和利，精神乃居”，这几处描述了“心”“血脉”与“神”之间的密切关系；《素问·阴阳应象大论》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。心主神明，维持人的意识和思维活动，功能失调，则以致情志内伤，发为“郁症”。心主血脉和心主神明的功能失调，是胸痹与郁症发病和相互转化的发病机制，血脉失主，神明无依，因病致郁，因郁致病，郁症可诱发胸痹，胸痹亦可加重郁症，二者相互影响，产生不良后果。

目前对“双心疾病”的中药治疗已取得一定进展，但各研究及治疗也都有各自不同的方法。本meta 分析共纳入14 项研究，其中5 项研究[10,11,14,17,18]进行了中药治疗联合西药治疗VS 西药治疗，5 项研究[8,12,13,16,19]进行了中药治疗VS 西药治疗，4 项研究[6,7,9,15]进行了中药治疗VS 常规治疗（14 项研究中的所有冠心病患者均进行了冠心病的常规治疗），共纳入研究对象1120 例。10 项RCT 研究[8-13,15-18]进行了HAMD疗效分析，4 项RCT 研究[7,12,14,19]进行了SDS 分析，3 项RCT研究[7,15,16]进行了临床疗效分析，5 项RCT 研究[6,9,12,17,18]进行了心绞痛疗效分析，5 项RCT 研究[6,9,12,16,18]进行了心电图疗效分析，各分析均显示中药组对冠心病合并抑郁症患者疗效改善。其中11 项RCT 研究中[6-9,11-13,15,17,19]的中药治疗以疏肝解郁为主；2 项RCT 研究中[10,18]的中药治疗以补益气血为主；1 项RCT 研究中[14]的中药治疗以活血化瘀为主，1 项RCT 研究中[16]的中药治疗根据四种不同辨证类型，分别进行了疏肝解郁、益气养阴、活血安神、化痰散结治疗。通过该研究表明，中药在治疗冠心病合并抑郁症患者中有效，且中医采用不同的治法进行“双心同治”，不良反应较少，使患者更大的获益。

随着双心医学结合中医学模式的发展、规范化的中药治疗方案及临床疗效评价手段的有效开展，必将加深人们对双心疾病的认识，中医药治疗冠心病合并抑郁症患者必将有更广阔的前景。但建议今后的临床试验应充分克服目前存在的局限性，研究者应严格按照Cochrane 协作网提供的偏风险评价标准来监督、指导研究方案的实施与开展;增加受试对象的人数、地域范围，进行多中心、大样本的随机对照双盲临床研究，以更好地评价其疗效，指导临床准确、有效的治疗。