一例肝包虫病合并急性胰腺炎患者行肝包虫外囊剥除术的手术配合

马曼丽 舒桂林 徐晓燕 王耀琨 邵玉

（合肥京东方医院，安徽 合肥 230000）

包虫病，又名棘球蚴病，主要由寄生于动物肠道内的棘球绦虫的虫卵， 经粪便排出体外或进入其他食物，被人类误食后感染人体,并造成一系列相关并发症[1]。 此病容易传播和致敏，也容易复发，外科手术是主要的治疗方法。我科于2019 年4 月11 日收治1例肝包虫病合并急性胰腺炎患者，经手术腹腔探查，取囊液经实验室检验后，确诊为肝包虫病。 于全麻下行“肝包虫外囊剥除术”，手术过程顺利，术后患者恢复良好，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者男，27 岁，主因“上腹痛伴发热10 天”入住我院。 幼年时（7～10 岁）有牧区生活史，平日喜好进食狗肉、 羊肉。 曾于 2019 年 3 月 26 日就诊于其他医院，CT 检查提示右肝巨大囊性占位伴钙化。4 月2日MRI 显示肝右叶囊性占位伴钙化，囊肿慢性感染或寄生虫感染可能。 诊断“急性重症胰腺炎，肝脏占位”。 经胰腺炎非手术治疗3 天，腹痛及发热缓解，治疗5 天后进流食，4 月3 日出院。患者为进一步诊疗，来我院急诊就诊。 入院后查体：巩膜无黄染，腹软，右上腹局部膨隆，右上腹可扪及一大小约6 cm×6 cm 包块，边界不清，压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征（-）。 血淀粉酶 434 IU/L,尿淀粉酶4 465 U/L,谷草转氨酶/谷丙转氨酶0.67，白蛋白/球蛋白比值1.16，肌酐43.7 umol/L。 入院第2 日CT平扫：肝脏囊性病灶伴囊壁钙化，考虑寄生虫感染可能大。 MRI 平扫+MRCP：肝脏囊性病灶，结合CT考虑寄生虫感染。 腹腔超声报告上腹部占位（考虑来源于肝，肝包虫病可能）和肝门处低回声区（肿大淋巴结可能）。入院第5 日增强CT：肝脏囊性病灶伴囊壁钙化，考虑肝包虫病。 发病以来，患者精神、饮食、睡眠差，体重无明显改变，予以补液、抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗后病情缓解，结合患者病史、检验、影像学检查，诊断为：①肝脏占位性病变、肝包虫病可能；②急性胰腺炎。 患者手术指征明确，检查无手术禁忌，于入院第8 日在全麻下接受“肝包虫外囊剥除术”，手术顺利，术后安返病房。 术后继续给予抗炎、补液、护肝等对症治疗，于入院第19日康复出院。

2 手术方法

患者取仰卧位，全麻下取右肋下反“L”切口，逐层进腹，探查见：右肝前叶一包膜完整伴钙化、类圆形直径约15 cm 包块，与胆囊、胃、十二指肠、大网膜粘连紧密。 脾脏、小肠、结肠、盆腔、肠系膜根部未见明显异常。 分离肝周粘连，确定包块可完整切除，将肝圆韧带、镰状韧带分离至第二肝门，离断右三角韧带显露肝裸区，裸区垫一盐水纱垫，显露右肝，术中可见囊肿大小约15 cm ×14 cm，包膜完整，切开肝实质与包虫外囊交界处肝被膜，使用电刀仔细分离，在外囊与外膜间隙使用“削苹果”方式进行外囊剥离[2]。在外囊完整剥离后，创面仔细电凝止血，用20%高渗盐水反复冲洗浸泡术区， 然后于原病灶囊腔处留置引流管1 根。 囊肿切开见浑黄色液体并有部分类似圆形淡黄色子囊，行包虫病特殊检验。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 术前1 天由巡回护士行患者访视,查阅病历，了解并记录患者各项基本情况,包括生命体征、皮肤完整度、有无肢体及运动障碍、是否为过敏体质以及精神状况， 各种化验单和辅助检查是否齐全。 针对患者因对疾病缺乏理性认知而存在的恐惧和不安做好心理护理，将疾病可能的诱发因素、麻醉方案及手术术式的可行性及必要性、 术后可能的预后及影响因素，向患者讲解介绍。 为防止因外力作用使虫囊壁破裂从而导致机体休克， 嘱患者尽量避免剧烈活动，静卧休息。 充分的沟通帮助患者解除了忧虑，增强对手术治疗的信心。

3.1.2 手术间环境准备 患者入室前将手术室温度调至21～25 ℃，相对湿度 40%～60%，手术床单位保持平整,干燥,铺置保温毯,预防术中低体温的发生。

3.1.3 物品准备 剖腹器械包、普外精细器械、肝脏血管器械、腹特包、肝脏拉勾、各类止血用物、阻断带、腹腔引流管、20%高渗盐水、血管缝线、电刀、氩气刀、负压吸引装置、超声刀等，备齐各种抢救药品及输血用物。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 术前核对 患者入室后热情接待并给予心理安慰，核对患者腕带信息，确认无误后建立双静脉通道,以备抢救输血时用。 麻醉前手术医生、麻醉师、巡回护士共同严格执行手术安全核查。

3.2.1.2 体位护理 待全麻效果满意后取仰卧位，右侧垫高30°。安置体位时动作宜轻柔, 保护肘部、足跟和骶尾部等部位，防止压力性损伤的发生。 为防止术后发生结膜水肿或干燥， 静吸复合麻醉后消毒之前为患者粘贴眼贴膜。

3.2.1.3 术中病情观察 术中尽量减少非手术区域的暴露， 给予患者综合性保温措施， 严防发生体温过低。 密切观察患者生命体征，确保术中各类设备及仪器处于良好的工作状态。 术中进行肝血流阻断时，及时记录阻断时间，并时刻提醒医生,每次阻断时间不得超过15 min,间歇约5 min 后可再阻断[3]。该患者间断行肝门阻断共3 次，肝脏血运良好。 术中注意观察患者的出血量和尿量,避免可能发生的过敏性休克。

3.2.1.4 管道护理 术后清洁手术部位皮肤， 妥善放置固定各类管道，防止脱落并仔细粘贴标识。

3.2.2 器械护士配合 术前了解患者的基本病情以及手术方式，熟悉手术步骤；术中密切观察手术进展情况，肝门阻断时，做到精力集中, 心中有数, 提前准备好阻断带， 准确无误的传递手术器械， 备好止血用物，手术配合过程中做到稳、快、准。 妥善固定手术台上所用电刀、超声刀、氩气刀，防止术中误伤手术医生。 在遵守无菌操作原则下， 严格执行包虫隔离措施，防止包虫种植；手术器械台划分相对清洁区和相对污染区，准备好大量的碘伏，术中用碘伏纱布经常擦洗器械，与包虫接触的器械不得用于其他部位，必要时更换器械。 手术医生在剥离过程中注意保护肝内的各管道，避免误伤，将其完整保留，可有效减少出血量，配合医生尽量做到手术操作轻柔。 为有效降低或避免因原头蚴囊液溢入腹腔而导致的医源性播散和种植， 术中准备20%高渗生理盐水纱布垫妥善保护腹腔；确保吸引管通畅，防止囊液喷出，快速吸出囊液，彻底清除子囊和内囊；及时清理手术台上被患者体液污染的敷料、 器械， 以免患者出现术后感染。 术中标本取下来后，器械护士用术前备好的标本盘接取，避免用手去接触标本。 术后器械用2%的84消毒液浸泡30 min 后再清洗。 将一次性吸引器瓶内包虫囊液及子囊根据容量多少， 倒入84 消毒液混匀，使其成为含2%的84 消毒液的混合液，浸泡2 h后倒入专用下水道。 布类敷料先消毒再清洗，医疗垃圾有肝包虫感染标识。

3.3 术后护理 手术结束后,整理患者衣装，盖好棉被保护隐私并注意保暖。完善手术护理记录单,与麻醉、手术医生一起护送患者回病房。 途中保持各管道通畅、无脱落,与病房护士认真交接手术情况及术后注意事项并签字。

4 小结

包虫病种类繁多，世界范围内广泛流行，尤以中亚地区为重[4]，在我国主要为分为肝囊型和肝泡型,其中肝囊型较常见[5]，流行于畜牧业地区，如西藏、青海、甘肃、内蒙、新疆等地[6]。 在包括化疗药物、中草药、多药物联合治疗、超生引导下经皮穿刺引流等众多方法中，外科手术仍是主要治疗方案。

本病例患者肝包虫病合并急性胰腺炎取得良好治疗效果的关键在于精准的手术和麻醉方案以及精心的护理。 术前访视通过向患者介绍肝包虫病相关知识,保持患者良好的、稳定的心理状态积极主动配合手术。 手术室护士必须要详细了解患者的手术治疗方案，熟练掌握手术步骤,才能达到高效的配合。因肝包虫病囊液高度的致敏性可致严重过敏性休克甚至死亡，医护一定要加强隔离操作意识，术中严格遵守无菌操作规程并建立完善的无蚴隔离，杜绝因手术造成的蚴虫传播及种植，保证手术效果及提高患者术后的生存质量。因包虫囊内富含大量具有传染性的囊砂、头节、及子囊等结构，术后除将术中器械严格消毒，还需将引流物、敷料及环境加强消毒，常规行灭活处理后充分焚烧[4]。 综上所述，充足的术前准备、熟练的术中配合、完善的隔离技术操作及妥善的术后处理可为手术的顺利进行提供有效安全的保障，提高和保障患者的治疗效果。