溃疡性结肠炎“辨体-辨病-辨证”诊疗思路*

闫 圣，王 琦，张潞潞，李天星，白 帆，赵蔚波，李玲孺

（北京中医药大学，北京 100029）

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性的肠道炎症性疾病，现代医学认为其与遗传、环境、肠道菌群、感染和免疫因子的相互作用有关[1]。其临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状[2]。溃疡性结肠炎的诊断需临床表现、肠镜检测与黏膜活检和影像学检查等方面综合判断。而粪便钙卫蛋白可作为一种简便有效的评估指标来判断溃疡性结肠炎疾病活动[3]。近年来，随着饮食结构的改变、生活方式的变化，溃疡性结肠炎在中国的发病率呈上升的趋势[4-6]。现代医学以氨基水杨酸、类固醇激素、免疫抑制剂三大类药物治疗为主，虽然起效快，但停药后极易复发。病情迁延日久、反复发作是该病的主要特征和亟待解决的问题。

中医体质是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面的综合且相对稳定的固有特质[7]。体质是疾病发生的“土壤”和背景因素，特定体质与特定疾病的发生密切相关，而临床通过调节体质可从根本上改变疾病发生的土壤，不仅可以实现少发病、不发病，还可以减少复发。辨体论治对与体质因素具有明显相关性疾病的诊治具有重要意义，如代谢性疾病、过敏性疾病、免疫性疾病、心身疾病等。溃疡性结肠炎属于免疫性疾病，多因长期不健康的饮食习惯、生活方式、生活环境等因素诱发，又因人体内环境未得根本改变而容易反复发作，具有明显的体质特征。因此在溃疡性结肠炎的治疗中，“辨体论治”是辨病论治、辨证论治的有效补充，以下就溃疡性结肠炎体质类型文献报道进行总结，并对“辨体-辨病-辨证”诊疗模式的应用进行探讨。

1 溃疡性结肠炎与中医体质

中医学中并无“溃疡性结肠炎”这一病名，但是根据腹泻、脓血便、里急后重、腹痛等症状，可以将本病归于“痢疾”“泄泻”“久痢”“肠癖”“肠风”等病范畴。《金匮要略》中有两方提及：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之；热利重下者，白头翁汤主之。”[8]《丹溪心法》有云：“痢赤属血，白属气。有身热、后重、腹痛、下血。”将本病分为属血的赤痢和属气的白痢[9]。这说明溃疡性结肠炎多有寒、热等之分，或可与其素体体质有阴有阳密切相关。以“溃疡性结肠炎”＆“体质”为关键词在中国知网（CNKI）、万方数据库（2009年1月1日——12月31日）中检索，发现文献报道中，湿热质与UC关系最为密切。如许振[10]对120名UC患者的中医体质类型进行分析，发现其中湿热质出现频率最高。张璐[11]收集80名UC患者临床资料后发现，患病人群中所占比例最高的体质类型为湿热质。原小千[12]在100名UC患者的临床观察中发现，湿热体质患者占比最高，为30%。

2 湿热质溃疡性结肠炎常见的类型及论治思路

湿热体质是以湿热内蕴为主要特征的体质状态，主要表现为形体偏胖或苍瘦，平素面垢油光，易生痤疮粉刺，舌质偏红苔黄腻，容易口苦口干，身重体倦，男子易阴囊潮湿，女子易带下量多，性格多急躁易怒。《丹溪心法》中提及：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。”[9]湿热质人群多嗜食辛辣或喜饮酒，日久则胃肠湿热蕴积，下注大肠，阴络灼伤，气血阻滞，导致便血。

2.1 湿热证 湿热证型溃疡性结肠炎患者是在湿热体质的基础上，肠道湿热积聚，秽浊蕴结不泄。临床多表现为：口干口苦，烦躁易怒，面舌生疮，小便黄赤的症状。排便时大便有黏腻感，肛门灼热，多伴有便血，血浊而色暗。

典型病案：患者男性，25岁。2019年3月6日初诊。主诉：溃疡性结肠炎1年。

2017年10月底大便出现少量血丝，诊断为痔疮，治疗后效果不佳。2018年4月因吃海鲜、喝酒，出现腹泻、脓血便症状，平均每日3～4次，严重时每日5～6次。经北京大学国际医学部检查后，发现直肠与乙状结肠交界距肛门20 cm以下见黏膜弥漫性充血，自发性出血，表面黏液脓性分泌物附着，伴浅多型或不等不规则的糜烂，诊断为溃疡性结肠炎。经西医治疗后，大便次数减少，脓血有好转，但各种症状仍然存在。刻下：腹痛，大便成形，1～2次/日，有黏液，有便血。纳可，眠可，小便黄，苔黄腻，脉弦细。处方：乌梅 15 g，黄连 10 g，金银花 20 g，甘草 16 g，败酱草20 g，生薏苡仁20 g，红藤20 g，仙鹤草20 g。30剂，水煎服，每日1次，每次1剂。

2诊：2019年4月3日，腹痛基本控制，大便次数每日1～2次。大便黏液减少，偶有便血，大便成形。处方：乌梅15 g，黄连10 g，金银花20 g，甘草16 g，败酱草 20 g，生薏苡仁 20 g，红藤 20 g，仙鹤草20 g，槐花 20 g，白头翁 10 g，决明子 15 g。30 剂，水煎服，每日1次，每次1剂。

3诊：2019年4月24日，偶有腹痛，大便成形，无黏液。处方：槐花20 g，地榆20 g，白头翁15 g，金银花 20 g，乌梅 15 g，黄连 10 g，红藤 20 g，败酱草20 g。21剂，水煎服，每日1次。

4诊：2019年5月29日，无腹痛，大便每日1～2次，大便成形，偶有血丝。前方去白头翁，加黄柏、薤白。

5诊：2019年6月25日，无腹痛，大便每日1～2次，大便形态正常，无脓血，偶有肠鸣。处方：金银花 20 g，红藤 20 g，败酱草 20 g，乌梅 20 g，仙鹤草20 g，黄连 10 g，虎杖 15 g，柴胡 12 g。30 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。在病情好转后，为了调理体质，改善疾病发生的土壤，防止病情反复发作，可用薏苡仁、赤小豆、绿豆等清热利湿药食同源之品调理湿热体质。生活方式上忌食油腻辛辣，注意饮食清淡，忌烟酒，不熬夜，多参加跑步等体育运动，保持良好的生活习惯。

按语：根据患者每日腹泻、脓血便每日3～4次，辨病为泄泻，西医诊断为溃疡性结肠炎；根据患者平素喜饮酒、食海鲜等湿热之品，又有腹痛、大便黏液兼有便血、小便黄，苔黄腻等症状，辨体为湿热体质，辨证为湿热证。处以王琦教授经验方梅连汤加减治疗。以乌梅、黄连配伍，酸苦泄热，调体为本；又以金银花、甘草、败酱草、红藤、仙鹤草等清热解毒、排脓止血，以治标。2诊，大便次数减少，黏液和便血改善，在前方基础上加槐花、白头翁等增强清热凉血止痢之功。梅连汤为变通乌梅丸之法，遵循乌梅丸以“酸”为君，去附子、肉桂、细辛、川椒、干姜等辛温通阳之药和人参、当归等甘温补虚之药，增加金银花、甘草、败酱草、红藤等苦寒泄热之药及仙鹤草等收涩之药，酸苦泄热、苦寒燥湿解毒、苦涩止利，酸又可泄厥阴、制肝旺，仙鹤草又可补虚，针对素体湿热，湿热毒搏结于大肠、肝脾气血失调、反复不愈之证。

2.2 寒热错杂证 寒热错杂证型溃疡性结肠炎是在湿热体质为本的基础上，症状表现患者身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象。寒热错杂型溃疡性结肠炎患者可能在调治湿热体质时过用寒凉药物，湿热未除而伤及阳气。因此在湿热体质的常见表现基础上，又可能夹杂怕冷、手足不温、大便溏薄、精神不振、腹部喜温，大便不成形，肛门有重坠感，受寒或食入生冷后容易导致大便次数增加等表现。《医学心悟》中写道：“便血症，有肠风、有脏毒，有热、有寒……若脉细无力，唇淡、口和，喜热、畏寒，或四肢厥冷，是为有寒，宜用温药止之。”[13]

典型病案：患者男性，34岁。初诊：2017年6月22日。主诉：溃疡性结肠炎。现病史：患者12年前无诱因出现水样便，伴有便血，就诊于挪威当地医院，诊断为“溃疡性结肠炎”，给药“亚沙可”，1 600 mg/d，症状有好转。情绪紧张和进食不当均可诱发症状发作，出现便血即服用“泼尼松龙”。2016～2017年服用硫唑嘌呤、英里昔单抗无明显疗效，前来就诊。2016年6月15日检测溃疡性结肠炎关键指标钙卫蛋白2 744 mg/kg（＞50 mg/kg）。刻下：每日水样便，伴便血，每日5～6次，腹痛，患病后体质量急剧下降（从70 kg降至59 kg）。平素畏寒、脱发严重、手足冷、胃脘胀满、肠鸣音明显，同时伴有口干、咽干、皮肤干燥，小便量少，苔薄黄，舌中裂纹。处方：乌梅15 g，细辛 3 g，桂枝 10 g，党参 10 g，淡附子 10 g，川椒 6 g，黄连 10 g，黄柏 10 g，当归 10 g，金银花20 g，仙鹤草 20 g，败酱草 10 g，桔梗 10 g，生薏苡仁15 g。30剂，水煎服，每日1次，每日1剂。

2诊：2017年7月29日。刻下：服中药时停服一切西药，偶尔便血，比之前减少很多。发作时大便每日5次，腹痛几无，很少胃胀，仍有肠鸣音。前方继进，加炒枳壳15 g，制苍术15 g，车前子10 g。30剂，每日1次，每日1剂，水煎服。2诊后回访，服药后便血停止，每日大便3次，较初诊时好转甚多。

3诊：2017年9月13日，大便次数减至日1次，大便成形，无腹痛，无脓血便。处方为首诊方加薤白 10 g，防风 15 g，神曲 10 g，白头翁 6 g。45 剂，每日1次，每次1剂，水煎服。2017年10月27日检测钙卫蛋白指标129 mg/kg。

按语：根据患者每日水样便，伴便血，每日5～6次，腹痛等，辨病为泄泻（西医诊断：溃疡性结肠炎）；根据患者水样便、便血、口干、咽干、小便量少、舌苔薄黄等，辨体为湿热体质。根据患者畏寒、胃脘胀满、肠鸣音明显、手足冷、脱发严重等等，辨为寒热错杂证。初诊以乌梅丸加减治疗。其中，乌梅、黄芩、黄柏，清热燥湿、涩肠止痢止血，针对疾病本身；花椒、干姜、细辛性味辛温，温能袪寒；配伍金银花、仙鹤草、败酱草、生薏苡仁、桔梗等加强清利湿热之力，寒热同调，同时能改善湿热体质。同时，以附子、桂枝、人参、当归温脏袪寒、补养气血。2诊，因仍有肠鸣、腹泻次数偏多，加苍术、枳壳、车前子，加重祛湿止泻之力，并能继续调理湿热体质。

3 小结

溃疡性结肠炎的病因病机颇为复杂，在不同的患者身上，虽然都是湿热体质，但是寒与热偏重各不相同，这就决定乌梅丸中各种药物分量的配比及其加减运用必须灵活掌握。若为湿热证，则宜重用黄连、黄柏，而减轻辛热药物的用量。若为寒热错杂证，则乌梅丸中附子、桂枝、干姜、细辛、花椒等辛热药物与黄连、黄柏的药物比例应适当，既不能过热以助湿热，又不能过于寒凉，伤及脾胃。若患病日久体虚，则宜加重人参和当归的用量。最终应加入薏苡仁、苍术等药物，调理湿热体质，以改善溃疡性结肠炎发生的土壤。

通过以上分析，可知溃疡性结肠炎综合征和体质的紧密关系，而湿热体质人群是溃疡性结肠炎的高发人群。将“辨体-辨病-辨证”的诊疗模式在溃疡性结肠炎综合征的治疗和预防中加以运用，对易感体质进行早期调体干预，如改变饮食结构、调整生活起居等，有望降低溃疡性结肠炎综合征的发病率，提高其临床治愈率。