辨痰湿体质论治体病相关疾病的临床思路*

李竹青，秦静波，孟翔鹤，崔家瑞，王艳秋，王 济

（北京中医药大学，北京 100029）

国医大师王琦教授在20世纪70年代确立了中医体质理论体系，将中医体质分为9种，痰湿体质属于偏颇体质。辨体论治即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，从而进行“因人制宜”的干预措施[1]。目前，辨体论治诊疗思想被广泛运用于糖尿病、肥胖、高血压等疾病的临床诊疗中，且疗效显著[2]。将辨体论治运用到痰湿体质相关疾病的治疗中，对疾病的发展与转归具有重要的意义。笔者针对痰湿体质，从体质的形成与特征、体质与疾病的相关性及辨体用方的临床应用展开讨论，通过对国医大师王琦教授的经验总结，为临床治疗痰湿体质相关疾病提供借鉴。

1 痰湿体质的形成与特征

1.1 痰湿体质的形成 痰湿体质是指由于津液运化失司，脾不散精，精微物质运行输布障碍与转化失调，痰湿凝聚、互蕴，迁延日久而逐渐形成的以黏滞重浊为主的偏颇体质状态[3]。体质的形成与发展是由先天和后天两个重要因素共同决定的，痰湿体质的形成不仅受家族遗传因素的影响，同样受后天饮食习惯、起居环境、心理状态等因素的影响。

《灵枢·天年》云：“人之始生，以母为基，以父为楯。”禀赋来源于父母，受之于先天。《泰定养生主论·痰证叙引》云：“父母俱有痰疾，我禀此疾，则与生俱生也。”胎儿时期，是人生命周期中的一个特殊阶段，子宫内环境的变换对胎儿的生长发育有着至关重要的影响，同样对胎儿体质的形成具有影响。分子生物学相关研究发现，痰湿体质相关基因主要功能为酶活性、固醇运载体活性等，参与糖异生途径、脂肪酸生物合成途径、胆固醇代谢过程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪细胞分化、细胞葡萄糖调节平衡作用、体温调节作用等生物学过程[4]。有研究发现，通过对痰湿体质受试者与平和体质受试者外周血进行基因表达谱检测，发现痰湿体质组有355个差异表达基因，痰湿体质与平和体质可通过外周血全基因组表达谱进行分类[5]，痰湿体质可能通过基因遗传的方式获得。

随着中国人均收入水平的提高，居民膳食结构正逐渐从东方膳食模式向高肉类、高能量、高脂肪、高蛋白质和低膳食纤维为主要特征西方膳食模式转变[6]。《临证指南医案》指出“盖痰本饮食湿浊所化。”中医认为，经常食“肥甘厚味”会导致脾的运化功能不足，从而引起痰湿聚集于体内，痰湿久聚不化形成痰湿体质。王飞等[7]对1 031名在校大学生进行中医体质辨识，结果显示痰湿体质占26.58%，女大学生更易出现痰湿体质，且饮食是导致痰湿体质的主要因素。研究发现，膳食结构尤其高热量饮食是造成痰湿体质者患脂肪肝的主要因素，高热量低能耗的机体状态，是导致痰湿体质形成的一个因素[8]。通过对中国9省市21 948例流行病学调查发现，痰湿体质人群在西部、华北和中部占比较高[9]，生活环境对体质的形成具有影响。另外有学者指出[10]，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的七情变化发生异常，也可能形成痰湿体质。如喜乐无度，无所事事，过多的摄入膏粱厚味，必然使大量多余的脂膏堆积于体内而形成痰湿；亦或情志不遂，忧愁思虑过度，利用多次进食来排解忧郁，进而摄入过多的热量，形成痰湿体质。

1.2 痰湿体质的特征 根据《中医体质分类与判定》标准与《痰湿体质判定标准》，痰湿体质主要特征为形体肥胖[体重指数（BMI）＞24]，腹部肥满松软，面部皮肤油脂分泌较多但皮肤细腻，平素痰多，多汗且黏，身重不爽，喜居干爽之地，舌苔白腻，舌体胖大有齿痕[1]。痰湿体质肥胖多表现为向心性肥胖，腹围较大，面部皮肤较油腻，喉中常有异物感，口中有黏腻感或有甜味感，嗜睡，身体常感困重，眼胞水肿，多口渴不欲饮。痰湿停聚，水湿不行，泛溢于肌肤，阻滞于经络，致体型肥胖。痰湿黏滞重浊，停滞于四肢则出现身重不爽。痰湿体质脉象多以滑脉、弦脉、涩脉比较常见[11]。《黄帝内经》对痰湿体质的特征作出解释：“因于湿，首如裹。湿气蒸于上，故头重。湿伤筋，故大筋短，小筋弛长……湿胜则濡泄，故大便溏泄……诸湿肿满，故腹胀肉如泥。”痰湿体质心理特征表现为性格偏温和稳重恭谦、和达、多善于忍耐[12]。

随着科技的进步，研究者可以从多个维度呈现痰湿体质特征。有研究结合现代红外热成像技术，发现痰湿质人群具有上焦多呈异常高温态，下焦多呈低温态，胁肋部多呈高温态，四肢末端呈低温态等特点[13-14]。人体成分的相关性研究发现，痰湿体质的BMI、体脂肪、肥胖程度、腹部肥胖率均要高于非痰湿质，而在身体水分、蛋白质、无机盐、基础代谢率等方面无明显差异[15]。

2 痰湿体质与疾病的相关性

《丹溪心法》《医学法律》等中医经典中所述许多疾病的发生均与痰湿有关。中医体质学认为不同个体的体质具有不同的遗传背景并受后天因素影响，与特定疾病的发生关系密切[1]。国医大师王琦教授以发病学为新视角，提出发病学的“疾病发生与转归三说”即易感说、从化说、土壤说，以诠释体病相关的内涵。

易感说是指在相同的环境下，不同的个体由于自身体质差异，决定了其对某些疾病的易患性、倾向性、风险性[16]。其中，易患性和倾向性是指某种体质与其好发疾病存在着相关性，而这种“体病相关”，增加了这一体质人群患此类疾病的风险。痰湿体质者则表现为对梅雨季节及潮湿环境的适应能力较差，久居潮湿环境中会导致水液代谢失常、痰湿阻滞加重。有研究应用Logistic回归分析方法对代谢综合征的危险因素进行分析，结果显示痰湿体质人群易发代谢综合征与高血压、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、家族高血压史、腰围、身体脂肪率、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等因素有关[17]。

从化说是指外邪入侵人体后，疾病随着人体脏腑气血阴阳偏倾盛衰的差异而表现出不同病证性质，即“病之阴阳，因人而变”，表明了由于个体体质的差异导致病证的多变[16]。从化说主要强调感受外邪，痰湿体质者感受风寒暑热等外邪后，由于体内痰湿较盛，容易阻遏清阳、困阻气机。如痰湿上注肺部，影响肺主宣降及通调水道的功能，则表现出胸闷，呼吸不畅，水肿；痰湿上犯咽喉则可出现喉中异物感，即喉中如有梅核，咽之不下，吐之不出或表现为咳嗽痰多等；由于痰湿本于脾土之湿，下行于肾系则可引起肾水凝瘀，水液代谢异常而导致出现排尿异常、眼睑水肿、眶周皮肤发黑等情况[18]。

土壤说是指某一体质对具有相似病机的某类疾病具有相似的易罹性，这一体质就是这类疾病发生的“共同土壤”[16]。痰湿体质是代谢性疾病发生的基础，慢性代谢性疾病是以肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、脂肪肝、高尿酸血症、痛风等疾病为主的临床代谢证候群[19]。潘立文等[18]通过文献整理发现，痰湿体质易罹患高血脂症、原发性高血压病、冠心病、2型糖尿病、痛风等疾病。通过对痰湿体质全基因组DNA甲基化分析，发现痰湿体质者基因谱中SQSTM1、DLGAP2、DAB1 表示糖尿病 ，HOXC4、SMPD3表示肥胖，GRWD1、ATP10A表示胰岛素抵抗，表明其有患代谢紊乱的潜在风险[20]。

3 辨体论治的临床应用

《景岳全书》云：“然执中之妙，当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由，故当以因人为先，因证次之。”国医大师王琦教授总结数十载临床诊疗经验提出“辨体-辨病-辨证”临床诊疗模式，强调治病求本，本于体质。痰湿体质与许多代谢性疾病有着密切的关系，因此在相关疾病诊疗过程中，需要考虑体质在疾病整个进程中发挥的作用。

3.1 痰湿体质调体治疗原则与要点 “疾病发生与转归三说”从新的角度解释了“异病同治”。糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑卒中均与肥胖有关，与痰湿体质有内在关联，是发病的共同基础，这些不同的疾病在某一阶段为体质共性所影响时，就会产生相同的病理变化，在治疗上则采用相同的方法进行治疗，谓之“异病同治”[21]。痰湿体质的特点可概括为黏、滞、重、浊，故痰湿体质的治疗原则为健脾利湿，化痰泄浊。痰湿聚集反映了脾运化不足，不能布散水液，因此采用健脾的方法，恢复脾的运化功能，有助于化痰。“治病求本，本于体质”是疾病预后的关键，痰湿体质相关疾病治疗过程中要把握“痰湿体质”这一整体要素，根据不同疾病的特点结合辨病、辨证进行治疗。王琦教授在辨体治疗痰湿体质相关疾病过程中，结合辨识兼夹体质，兼夹血瘀体质者治疗时兼行瘀散结，兼夹气虚体质者治疗时兼益气健脾，兼夹阳虚体质者兼温肾助阳。

3.2 临床方药的应用 王琦教授常说，一病必有一病之主方。不同的病其治法可以相同，但用方当有区别。异病可以同治，多是因其体质相同，当以病为主要矛盾方面时，制方应以针对疾病为主，即方与病符。如同为清热解毒之法，大黄牡丹皮汤治肠痈，五味消毒饮治疮疖，茵陈蒿汤治黄疸等。要注意的是，主方不是定方，临床还应根据具体证候加减变化。

王琦教授通过长期的临床研究与实践，总结出痰湿体质调体方，且已申请国家专利。“痰湿调体方”（专利号：ZL201410538335.9），组成为昆布、化橘红、生薏苡仁、莱菔子、荷叶、生山楂6味药食同源的中药。试验证明，“痰湿调体方”具有降低体质量、腰围、BMI指数，降低血清中血红蛋白、TG、低密度脂蛋白等，降低痰湿体质评分，改善体质偏颇程度的作用[22]。现代药理学研究亦发现昆布、生薏苡仁具有降糖的作用，荷叶、生山楂具有降脂的作用。王琦教授主张“有是病用是方用是药”，疾病治疗过程中考虑体质因素的前提下，主病主方，随证加减，将辨体与辨病结合运用，能更好的实现临床疗效。

肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体质量异常增加的疾病。王琦教授临床治疗痰湿体质肥胖，自拟“化痰祛湿”方，其组成为白术、苍术、黄芪、防己、泽泻、荷叶、橘红、生蒲黄、生大黄、鸡内金，诸药合用，化痰除湿袪瘀。若伴血脂高、脂肪肝者，可酌加山楂、莱菔子、麦芽以导滞化浊；兼尿少、水肿而体质尚壮者，加生姜皮、大腹皮、桑白皮以导水下行等。为方便临床推广，亦将此方研制成胶囊剂，命名为“轻健胶囊”[23]。经临床试验观察[24]，使用此方的受试者痰湿体质症状改善有效率为90%，减肥有效率为75%，且血脂、载脂蛋白、皮下脂肪厚度均有不同程度减少。《石室秘录·肥治法》认为治疗肥胖时需补气兼消痰，并补命门火，使气足而痰消。王琦教授在治疗痰湿体质肥胖患者时常加入肉桂，意在时中焦气得到命门火的资助，补命门火助消痰化湿。

由于人们生活方式与饮食结构的改变，糖尿病患病率不断升高，国际糖尿病联盟研究项目指出，预计到2045年全世界将有6.93亿糖尿病患者[25]。王琦教授临床治疗痰湿体质高血糖时，拟有调体降糖经验方，组方为：乌梅、淮山药、马齿苋、生麦芽、苦杏仁、鸡内金6味。韩媛媛[26]用此方进行试验，发现受试者在痰湿体质转化分、BMI、糖耐量均有明显改善。药物方面，王琦教授善用鬼箭羽（又名卫矛）来降糖。现代药理学研究发现鬼箭羽对于糖尿病及其并发症、高脂血症、心肌缺血、脑血管病、慢性肾病等多种疾病均有较好疗效[27]。王琦教授认为，在疾病诊疗过程中考虑患者体质因素的前提下，灵活运用“专病专药”的方法，可以有效治愈疾病。《医方集解》中提到“百病皆由痰起”，痰湿体质人群是许多疾病发生的高危人群。因此，在疾病预防和治疗中应准确把握痰湿体质的特点，分析体质与疾病的内在联系，从源头入手通过改善痰湿体质治疗疾病，能较为有效地防止疾病复发或诱发他病。