《道德经》对中医诊疗思维形成的影响

师 帅 ，纪鑫毓，胡元会 ，曹 戬 ，王丹丹 ，佘 飞

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；3.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600；4.清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院，北京 102218）

《道德经》是先秦时期老子所著道家典籍，其中的“无为”“守中”等思想对中华文化影响深远，道家学说与中医理论有较深的渊源[1]，近年来，从中医角度对《道德经》的探讨与研究集中在养生学方面[2-3]，而在该书对中医理论形成的影响以及对中医诊治疾病的指导方面文献较少。兹通过学习《道德经》对中医理论及临床所获感悟略作疏理讨论，亟盼同道指正。

1 恬淡无为，重视平和

在中医学病因学说中，过度的情绪和欲望是导致疾病产生的重要因素。《素问·举痛论》曰“百病生于气”，认为以情绪变化为主的“九气”能够导致不同疾病的发生。宋·陈言谓：“神静则宁，情动则乱。”[4]他强调了情绪变化对人的影响。金元时期，刘完素提出“五志过极皆为热甚”的观点[5]，即“五脏”对应的“五志”过度旺盛而“化火”，则使相应脏腑出现疾病。这些理论的提出，都与老子“见素抱朴，少思寡欲，绝学无忧”（第十九章）[6]的观点相符合，只有舍弃富贵之浮华，摒除欲望之劳乱，杜绝智巧之困惑，保持恬淡的状态，方能免除灾疾和忧患。

在老子的学说体系中，始终强调“无为”，认为主政者应“处无为之事”（第二章）[6]，与民休息。《素问·阴阳应象大论》亦道：“圣人处无为之事……故寿命无穷。”认为人体的休养生息也可以使精气充足、脏腑充盈，从而达到延年益寿的目的。“无为”在医学层面，指不过多的对精神、躯体等各层面进行干预，包括主观和客观两个方面。主观角度应达到老子所述“致虚极，守静笃”（第十六章）[6]的状态，保持空明恬淡的本心；亦要遵循自然规律，顺应身体的能力，量力而行，即《素问·上古天真论》所言的“饮食有节，起居有常，不妄作劳”。客观角度则是医者和外界对患者本身不过多地进行干预，顺势而为，如叶天士著《外感温热篇》中，提到在“战汗”病解后应“令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁”。这种静养思想贯彻了中医学诊治的大部分过程。

老子曰：“万物负阴而抱阳，冲气以为和”（第四十二章）[6]，认为事物的发生发展都由本源而衍生阴阳，阴阳激荡和合而成。是以万物从阴阳生化而来，万物莫不包含阴阳。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母。”从生理病理方面而言，阴阳在人体不同部位和不同层次形成结构并发挥功能，阴阳平和则能消长互用，生生不息，阴阳失衡则形气皆伤，疾病丛生；从诊疗疾病方面，“平和”是调理阴阳的终极目标。《素问·生气通天论》谓：“阴平阳秘，精神乃治。”《素问·至真要大论》谓：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”均从不同角度说明阴阳平和对于人体健康的重要性。

2 奇正相合，以疗难疾

老子提出“以正治国，以奇用兵”（第五十七章）[6]，认为治理国家需要循序渐进、遵守常道，而通过军事行为取得胜利则需要出奇制胜，不拘成法。一般而言，治疗疾病需要用常规的方法，如“寒者热之，热者寒之”，循正道而行，在常规思路不能解决问题的时候，则需另辟蹊径，寻求他法。内伤疾病病程较长，发展缓慢，情况复杂，需要以“正”道抽丝剥茧，攻补并用，外感疾病则多病程短，变化迅速，病情单一，则需用“奇”道雷厉风行，所向披靡。清代吴鞠通曾形容两者分别为“治外感如将”“治内伤如相”，正道如小火慢炖，神机默运，不显功德，而奇道往往大开大阖，匪夷所思，技惊四座。世人多赞赏用“奇”之目眩神迷，殊不知仅为表象，若能见微知著，洞达内外，则知“奇”之所生，亦有根据。另外，老子曾言：“善行无辙迹，善言无瑕谪，善数不用筹策，善闭无关楗而不可开，善结无绳约而不可解”（第二十七章），真正建功的手段，常隐于无痕，是为“大象无形”（第四十一章）[6]。有正无奇，邪寇无以震慑；有奇无正，难以繁衍生息。故而临床治疗须得奇正相合，方能道术两用，统驭内外。

2.1 以平为正 在“正道”方面，需要始终遵循病机，确立治则，方能有的放矢，治愈疾病。这就要求医者需要准确把握疾病，寻找规律。疾病之所以发生，是世人往往容易由于自身种种不正确的行为，抑或外界的各种干预，使身体中阴阳失衡，“虚虚实实”所致，故调和阴阳，补虚泻实方为正道。《灵枢·邪客》谈到对“目不瞑”的治疗时提出“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪”的治疗法则，不惟失眠，亦是总领诸病之要旨[7]；张仲景通过“观其脉证，知犯何逆，随证治之”一言以蔽正治之法，而余篇尽述诸般奇象。

2.2 知足不辱 老子反对随意地发动侵略战争。他说：“夫兵者，不祥之器……不得已而用之。”历代医家多视药如兵，能不用则不用，或少用，即使不得已用攻伐有毒之品或施以重剂，也是瘥后立止，绝不多用，即如《神农本草经·序》曰：“若用毒药治病，先起如黍粟，病去即止；不去倍之；不去十之，取去为度。”[8]另外，毒性剧烈的药物使用时间宜短，即在人体未完全恢复阶段即应停止，以防伤正，如《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。药物皆有其偏性，不滥用药物，则能避免对人体带来的伤害。老子曰：“物壮则老，是谓不道”（第三十章），如果事物出现过度的状态，则违背了自然规律，会导致“飘风不终朝，骤雨不终日”（第二十三章）[6]。《素问·至真要大论》曰：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”譬如黄连味苦，入心则清泻心火，但久用过用则其苦燥伤阴，反助心火。明代王肯堂《肯堂医论》曰：“近世用人参者，往往反有杀人之害”[9]，便是过用补益之弊。针对人们喜得恶失，背道而驰的现象，老子倡导“曲则全，枉则直，洼则盈，敝则新，少则得，多则惑”（第二十二章）[6]，常使脏腑处于“知足不辱”的状态，则可以获得长久的寿命。

2.3 由浅入深 面对难以攻克的问题，老子认为应当“图难于其易，为大于其细”（第六十三章）[6]，即从细微、容易处入手，逐渐解决。应用于疾病，则一方面可以理解为面对痼疾、大病，从较浅表、简单的层次着手，《金匮要略》谈及该问题时曾道：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，认为深层次与浅层次的疾病同时出现时，应先解决较浅者，与老子的精神暗合。另一方面则为顺应病势，因势利导。如《素问·阴阳应象大论》谓：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者，因而越之，其下者，引而竭之”根据病邪的性质及位置采取相应的治法，而达到治愈的目的。

2.4 以拙驭巧 在第六十八章中老子提到“善为士者，不武；善战者，不怒；善胜敌者，不与；善用人者，为之下。是谓不争之德，是谓用人之力，是谓配天，古之极”[6]。提出真正在某领域发挥重要作用的人，其作用往往不体现在表面。遍观名方佐使之品，与主方性味未必相同，却常能以鸿毛之轻，驭泰山之重。如参苓白术散之桔梗，于中焦群药中独上入肺，堪为诸药之舟楫；又如回阳救急汤之麝香，以三厘之微末，挽狂澜于既倒，辛香走窜，挟药温化三阴；再如甘草，性味平平，却稳执众方，和诸药，解百毒，持中土之厚德，化滂沱以润物。

2.5 物极必反 老子从事物间矛盾及其转化的角度提出了“将欲歙之，必故张之；将欲弱之，必固强之；将欲废之，必固兴之；将欲取之，必固与之”（第三十六章）等例证[6]，既体现出事物盛极将衰，刚极易折的辩证观，又道出通过“欲擒故纵”手段解决问题的方法论。《素问·至真要大论》曰：“从者反治。”又曰：“甚者从之。”如中焦热甚，胃家内实，燥屎坚结，迫津外流，表现为纯利稀水无粪的下利症状，则禁忌收涩止利，而应以承气类方泻下攻积，通结解闭。病邪深重之时，往往呈现与病性相反的假象，此时须明察秋毫，去伪存真，如血虚或胃虚受冷，阳遏中土，周身热甚，当避免清热泻火，使郁结更甚，应从东垣“升阳散火汤”，火郁发之。所用虽皆辛温升散之品，却能一扫阴霾，通达郁热，洵为反治之功。

2.6 慎终如始 在疾病恢复后期，容易因为各种原因使疾病出现反复、加重、后遗症等不良情况，有内伤兼遇外邪所致，如《伤寒论·伤寒例》提及“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温”[10]；有患者自身饮食失调所致，如《素问·热论》曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗。”亦有医家误治的可能，如叶香岩《外感温热篇》告诫医家：“清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”在即将成功之时因疏漏而失败的案例不胜枚举，令人惋惜，老子告诫世人：“慎终如始，则无败事”（第六十四章）[6]，始终保持谨慎，不放松警惕性，则可避免不必要的失败。另外，老子提出“夫唯病病，是以不病”（第七十一章）[6]，疾病恢复中需要预防疾病加重或出现并发症状。这与《难经·七十七难》和《金匮要略》中提出的“上工治未病”思想是相统一的。

3 结语

司马迁曰：“老子所贵道，虚无，因应变化于无为”。这种敬奉自然、顺应变化的思想对中医学“整体观念”的形成有重要意义。天地能恒久长存，因其有自身的运行规律，顺应这样的规律，则人的生命也能获得长久。“天人合一”，人体自身亦是一片小天地，故“道”无处不在，无所不用。因此，《道德经》对中医理论、病机、诊断、治疗、养护等各方面均有指导意义。