庄礼兴教授分期治疗带状疱疹临床经验探析*

2020-12-10林小杨沈秋娴庄礼兴

天津中医药 2020年10期

林小杨，沈秋娴，于珺，庄礼兴，3

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院针灸科，广州 510405）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染（VZV）而引起的急性皮肤病，起病部位通常表现为簇集水泡、剧烈疼痛[1]。据统计，带状疱疹的发病率为35/（千人·年）并逐年增长2.5%～5%，复发率为1%～6%[2]。患病的危险因素包括VZV的接触史、感染史、水痘痘苗免疫史、高龄、女性、免疫力低下以及其他基础病等[3]。神经痛是其并发症及后遗症之一，严重地影响了患者的生活质量和幸福感。

皮肤感受器的Aδ、C纤维主要负责痛觉和温度觉的传递，Aδ纤维主要负责传递冷痛感觉，C纤维主要负责热痛觉的传递，故带状疱疹急性期出现的剧烈灼热疼痛感大部分由C类纤维传递，在后遗症期出现的麻木疼痛感则大部分由Aδ纤维传递[4]。故在疾病急性期，以C类纤维功能受损为主，在后遗症期则主要表现为Aδ纤维的功能异常[5]。在发病过程中，受侵袭的神经节后角感觉纤维受损可表现为“过度敏感”的活跃表现，即未达到阈值的刺激比如皮肤摩擦等就可导致疼痛的发生[6]。单一的药物治疗只能缓解患者部分疼痛[7]。研究表明[8]，当使用西药治疗带状疱疹，使疼痛降低到初始程度的一半时，30%～50%的患者可能出现药物不良反应。

目前西医常用的疗法主要有抗病毒、止痛和使用类固醇激素等，配合营养神经、调节免疫等治疗[9-11]。通过对症治疗后，患者临床的不适症状虽可较快缓解，但远期疗效不佳[12]。研究表明[13]，中医药治疗带状疱疹效果优于西药治疗。

庄礼兴教授是广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院针灸科教授、主任医师，师从名医司徒铃教授和靳瑞教授，现任“靳三针疗法”学术流派传承工作室负责人，从事中医临床工作30余年，擅长运用针灸、中药治疗疑难杂症、急危重症等。庄礼兴教授经过长期的经验积累和临床沉淀，在治疗带状疱疹上总结出自己独特的选穴特点和用药规律。现将庄礼兴教授治疗带状疱疹的经验总结如下，以飱同道。

1 带状疱疹的病因病机

带状疱疹在中医中亦称为“蛇串疮”“缠腰火丹”，其发作时或遗留的神经痛使患者苦不堪言。其好发于头面额部、颈项部、胸腰胁肋部，常由肝胆湿热郁毒引起，常沿少阳经循行部位分布，多为实证。患者长期肝郁不畅，气机不调，气郁则湿滞，湿与热相搏，发于体表皮肤则为剧烈疼痛的带状疱疹。带状疱疹引起的疼痛类型多种多样，灼烧感、刺痛感、麻木感是最常见的异常疼痛感觉，且有研究表明[14]，超过半数的带状疱疹患者均承受中重度以上的疼痛。这些痛觉超敏的现象会使患者产生异于常人的感觉，进而导致患者出现或轻或重的焦虑或抑郁症状。带状疱疹在免疫力低下的人群发病率高，忧虑的情绪会使身体机能愈发衰弱，为带状疱疹的康复增加难度。因此，要治疗带状疱疹，必须清其热、解其毒、止其痛、开其郁，四管齐下，方可得到较为满意的疗效。

2 带状疱疹的治疗思路

2.1 分期治疗带状疱疹的治疗分前、中、后3期。庄礼兴教授治疗带状疱疹最显著的特点为分期辨证治疗，即根据带状疱疹的不同时期选择相应的治疗原则和治疗方法。庄礼兴教授常以针药结合的方式治疗带状疱疹，并发症少，长期疗效较理想。

2.1.1 风邪初犯肌表，带状疱疹前期治疗以疏风止痛为主带状疱疹前期亦称“疹前期”，此时疱疹未发，以局部皮肤灼热、麻木、感觉异常为主。明代《疮疡验全书·火腰带毒》曰：“火腰带毒…留在皮肤，此是风毒也。”表明风邪与带状疱疹的密切联系，风毒可触发带状疱疹的发生。风邪为阳邪，清扬升发，易袭人体阳位，可走窜皮肤肌表，引起带状疱疹的好发部位如头颈项部、胸腰胁肋部等处皮肤的灼热、感觉异常。《素问·缪刺论》曰：“邪客于足太阳之络……刺之从项始，数脊椎侠脊，疾按之应手如痛……”《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅……夹脊抵腰中。”夹脊穴位于足太阳膀胱经之皮络，足太阳膀胱经之皮部又与全身的浮络、孙络相连接[15]，故针刺疼痛部位相应的夹脊穴具有解表疏风、舒筋活络止痛的功效。在此期，使用电针刺激病灶相应的夹脊穴，疗效甚佳。如头面额部由颈神经支配，针刺对应的颈夹脊穴可治疗该处的带状疱疹；胸腰胁肋部则电针对应的胸腰段夹脊穴等。疾病初起，风邪初犯肌表，宜浅刺皮下。《灵枢·官针》曰：“毛刺者，刺浮痹皮肤也。”“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气……”庄礼兴教授经常配合局部围刺的方法，在病灶周围浅刺多针，再以频率4～6 Hz的疏密波持续刺激30 min，每周3次，两周为1个疗程。

川芎茶调散为治风剂，有疏风止痛之功。庄礼兴教授常取此方中的川芎、白芷、荆芥穗，辛温升发，3药均有疏风止痛之效，配合菊花更添清热散风之力。若单用清热解毒燥湿的药物，虽可直折其热，但因其性苦寒，易损伤中焦脾胃，对于带状疱疹的患者来说，其脾胃本就为湿热所困[16]，枢机升降常不利，故苦寒之品理应慎用。而上述辛温透散之品予邪气以出路，既不伤及脾胃，又能清除热毒。

2.1.2 阳邪入里化火，带状疱疹中期治疗以清热活血为主，辅以虫类药通络止痛带状疱疹中期亦称“出疹期”，此期疱疹以沿神经分布的红、肿、热、痛症状为主。《外科大成·诸痒》云：“诸疮痛痒，皆属于火。”中期外邪入里化火，带状疱疹红、肿、热、痛之性质，亦表明其与火邪息息相关。庄礼兴教授常用于该期治疗的药物包括：地龙、鸡血藤、当归、川楝子、炒白僵蚕、生地。其中鸡血藤、当归补血活血，鸡血藤更有舒筋通络之功，研究表明，鸡血藤具有一定的抗炎作用。川楝子、生地均有清热之功，川楝子偏重于泄肝火、行滞气，生地偏重于泻营分之热，有清热凉血、滋阴生津的作用。地龙、炒白僵蚕为虫类药，为血肉有情之品，有祛风通络的作用。《医宗必读》曰：“血实则瘀，轻者消之，重者行之。”即在带状疱疹初起可以用疏风轻剂使邪消散，到了邪气入里的出疹期，则应注重清热活血通络，在活血药中加入行走通窜之虫类药，不仅可以缓解患者疼痛，还可以减少后期后遗神经痛的发生。另外，该期火邪过盛，治疗时亦可配合耳尖放血等方法清泻体内之邪火。

2.1.3 余邪郁于经络，带状疱疹后期治疗以透邪解郁为主带状疱疹后期疹退热消，但若余邪留恋，郁于经络，不能发越于表，雍遏气机，经气不通，不通则痛，在外表现为沿神经分布的灼热、疼痛感，称为“后遗神经痛”。通过病历的收集，经过庄教授的验证，总结出庄教授常用于后遗症期的药物有：柴胡、白芍、甘草、葛根、延胡索、枳壳。此方为四逆散加葛根、延胡索。“四逆散”源于《伤寒论》，以治疗阳郁厥逆证为主，可透邪解郁，调理肝脾。病情迁延日久，正气亏虚，虽仍有阳邪郁于内，但此时不宜再用过于清热的药物，恐更耗正气。火热内郁，多兼肝气郁结，治疗关键不在清热，而在透邪、疏肝，此谓“火郁发之”。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》，庄礼兴教授运用“火郁发之”的思路治疗带状疱疹后遗症，不仅体现在中药应用方面，还体现在火针运用方面。将受术部位充分消毒，用酒精灯外焰将火针烧红，沿着带状疱疹疼痛的部位、瘢痕愈合处周围、色素沉着处进行迅速多点浅刺，深度为3 mm左右，最后在针刺部位涂上适量万花油，每周2次，两周为1个疗程。庄礼兴教授认为，火针在急性发作时就可以开始应用，可在一定程度上缩短病程。

2.2 辅以“调神针法”，减少并发症带状疱疹后遗神经痛导致了患者生活质量的下降，持续的疼痛影响患者的身体机能，也影响着患者的心理状态，表现为难以集中注意力，担心其复发而引起的焦虑症状等，继而对患者的日常生活及正常人际交往产生影响，甚至导致抑郁症，产生自杀的想法。庄礼兴教授常在后期结合“调神针法”调节患者的神志，平复患者的情绪。具体穴位为：四神针、神庭、印堂、三阴交、申脉、照海[17]。一方面，肝郁为带状疱疹的病机；另一方面，带状疱疹后遗神经痛又可导致肝郁的加重。所以，庄礼兴教授常配伍理气开郁之“四关穴”（合谷、太冲），共同发挥疏肝解郁之功。

2.3 灵活运用药对，万变不离“柴胡剂” 庄礼兴教授擅用柴胡剂治疗带状疱疹。柴胡在《神农本草经》中被列为上品，研究表明[18]，柴胡中所含的柴胡皂苷有抗炎、镇痛、调节免疫、保肝护肾等作用。除此之外，延胡索、葛根均为带状疱疹治疗方案中常用的药物。延胡索又称玄胡、元胡，《本草纲目》中归纳元胡有“活血，理气，止痛，通小便”4大功效，并推崇元胡“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。葛根有解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻之功，可清热托毒，对于热毒疱疹有良好的疗效。

3 典型病案

患者男性，56岁，2019年1月21日初诊。主诉：右胁肋部疼痛1个月，加重3 d。现病史：患者1个月前无明显诱因出现鼻塞流黄涕，自行服用对乙酰氨基酚后症状好转，随之出现右胁肋部掣痛感，伴红色水疱样疹，簇集成群，累累如串珠，疱液清，伴周围肌肤糜烂、渗出，于当地医院就诊，服用普瑞巴林后疱疹逐渐消退，疼痛较前缓解。3 d前无明显诱因出现右胁肋部掣痛感加重，每日发作5～7次，每次持续30 s右，疼痛难忍。刻下症：右胁肋部掣痛感，呈单侧带状分布，局部散在色素沉着，无红肿，无疱疹，无溃烂。舌红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：蛇串疮（肝郁脾虚证）。西医诊断：带状疱后遗神经痛。治法：疏肝理脾，透邪解郁。处方：1）电针：风池（双）、四神针、印堂、神庭，波形为疏密波，时间为30 min。2）留针：合谷（双）、太冲（双）、三阴交（双）、申脉（双）、照海（双），时间为30 min。3）火针：将胸夹脊穴、局部阿是穴消毒后迅速浅刺，后涂抹适量万花油。4）中药：北柴胡10 g，白芍15 g，炒枳壳 15 g，炙甘草 5 g，延胡索 15 g，葛根 30 g，毛冬青15 g，共7剂，每日1剂，水煎至150 mL，早晚温服。令隔日治疗1次，治疗6次后，疼痛完全缓解。随访半年，带状疱疹及神经痛皆未再复发。