肩峰下撞击综合征的不同保守治疗方法

蔡丹阳 朱宁 汪宇成 孔劲松 宫小康 阮建伟

作者单位：075000 张家口，河北北方学院研究生部1；318000 台州市立医院骨科中心2

肩部撞击征的概念是Neer 在1972 年最先提出，主要表现为肩袖、肩峰下囊或其余软组织被肩峰压迫后产生肩关节疼痛及功能受限［1］。根据软组织压迫部位，撞击可分为4 种类型：肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）（即外撞击）、喙突撞击、后上内部撞击以及前上内部撞击［2］。其中SAIS 是临床实践中造成肩部疼痛最常见的原因之一［3］，占肩痛患者的50% ～ 70%［4］。根据Neer［5］的研究，SAIS 在病理过程中可分为3 期：Ⅰ期表现为可逆性的水肿和出血；Ⅱ期表现为长期撞击和炎症导致的组织纤维化和增厚；Ⅲ期表现为肌腱长期退行性改变造成的肩峰骨质改变及肌腱断裂。

SAIS 患者的主要需求是缓解肩关节的疼痛，解除造成机械损伤的功能问题，恢复肩关节在日常生活中的使用。SAIS 的治疗主要包括保守和手术两种疗法，保守治疗包括运动疗法、局部注射疗法和物理疗法等，在经过正规治疗后，研究显示2 年内有60%的SAIS 患者经过保守治疗达到上述令患者满意的结果［2］。

一、保守治疗

（一）运动疗法

针对处于Neer Ⅰ期和Ⅱ期的患者，保守治疗是治疗SAIS 的理想方案，其中运动疗法是基础疗法。Hanratty 等［6］进行系统回顾及Meta 分析发现，有强有力的证据显示运动疗法在短期内可以明显缓解肩峰下撞击引起的疼痛，改善肩关节的功能。Kuhn 等［7］系统分析随机对照试验后总结出一套运动康复的金标准：（1）运动范围训练：依次进行姿势训练、钟摆运动、主动辅助运动、主动运动训练，循序渐进。（2）灵活性训练：包括前肩拉伸、后肩拉伸和交叉拉伸，有报道称交叉拉伸效果优于另外两种［8］。（3）强化锻炼：主要强化肩袖和肩胛肌肉，如伸屈肩关节、前臂内外旋转、保持上臂紧贴身体。推椅运动，俯地挺身，提拉橡皮筋等进行阻力训练。运动范围和灵活性训练建议每天进行，强化训练每周3 次。

Mclean 等［9］将肩峰分为3 种类型：分别是Ⅰ型扁平形，Ⅱ型弯曲形和Ⅲ型钩状。Ⅰ型和Ⅱ型的SAIS 患者首选运动疗法，经过肩袖及肩胛稳定肌肉的偏心或同心运动，可在短期内减少手术需求，同时，这些运动对手术预后也有积极意义［10］。运动治疗的患者不依从率高达70%［11］，为了提高患者的依从性，保障运动的效率，建议每周2 次在医生的监督下进行训练，其余时间则进行家庭锻炼，一般持续 3 ～ 6 个月。临床医生在指导运动康复时可以使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）或其他消炎药物帮助患者更好完成运动治疗。

（二）关节腔内注射疗法

1.关节腔内注射糖皮质激素疗法：糖皮质激素经常是注射治疗的首选［12］。它能减少炎症介质、影响炎症细胞，具有消炎及镇痛的作用，减轻病变部位的炎症反应。肩关节腔内注射糖皮质激素在短期内能有效缓解肩关节疼痛，少数文献提出高剂量（40 mg）的糖皮质激素缓解肩部疼痛的效果比低剂量（20 mg）更佳［12］，但是大多数学者推荐使用低剂量的糖皮质激素，因为二者的临床效果差异无统计学意义［13-15］，同时还能避免高剂量激素引起的其他严重并发症。2014 年发表的荷兰指南［16］中提到在确诊SAIS 的前8 周，关节腔内注射糖皮质激素在改善SAIS 患者肩关节症状方面比安慰剂和物理疗法有更好的疗效。有研究表明，这种疗法对40 ～ 45 岁无肩袖撕裂的SAIS 患者更有效，这些患者的肩峰大多为Ⅱ型肩峰［17］。关于注射路径的选择，Ramappa 等［18］指出无论从前路注射还是后路注射，在治疗1、3、6 个月后疼痛情况均较注射前明显缓解，但是两者的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）差异无统计学意义。

2.关节腔内注射NSAIDs：NSAIDs 是注射治疗SAIS的另一种选择，它通过减少滑膜液中的前列腺素E2，下调促炎细胞因子，在局部达到抗炎镇痛的效果。有些 文献［19-20］认为肩关节注射NSAIDs 可以达到与皮质类固醇相同的效果，且副作用相对较少，在临床上可以替代皮质类固醇治疗SAIS。也有一些学者的研究提出不一样的意见，比如Aksakal 等［21］将70 例患者随机分成两组，分别注射糖皮质激素与NSAIDs ，两组的Constant-Murley 评分和加州大学洛杉矶分校标准评定较治疗前均有明显改善，但糖皮质激素组的预后评分更高；在之后6 周的随访中，发现糖皮质激素组在6 周内功能持续改善，且预后评分较高，而NSAIDs 组在治疗2 周时疗效达到阈值，之后几周功能改善不明显甚至可能出现下降。对于这个争议，笔者认为糖皮质激素虽然存在潜在并发症，但发生的概率很低，其仍应该作为关节腔注射治疗肩峰撞击的第一选择，而NSAIDs 可作为皮质类固醇禁用时的替代药物。

近年来，超声技术快速发展，不仅在影像诊断方面提供了很大帮助，也为治疗SAIS 拓宽方向。超声技术具有定位准确、简便安全、实时监测［19］的特点，提高了注射的准确性，但是操作者必须熟练掌握器械的用法，一般需在影像科医生的帮助下完成。Cole 等［22］进行了一项随机盲法临床试验，结果显示超声引导下注射与盲法注射治疗6 周后的VAS 评分分别下降了26 分、24 分，美国肩肘外科评分（the American shoulder and elbow surgeons，ASES）都提高了11 分，差异无统计学意义。许多文献比较了超声引导下与解剖标志引导或全身注射药物治疗肩峰撞击的疗效，尚没有明确的证据证明这项额外的技术为治疗提供了更优的结果［19］。因此，笔者认为没有必要常规使用超声引导注射治疗，熟练使用解剖标志引导注射能取得同样的效果。

（三）物理治疗

当运动锻炼、皮质类固醇注射和NSAIDs 等治疗效果不佳时，部分临床医生建议采用物理疗法，如体外冲击波疗 法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）、 放 射体外冲击波疗法（radial extracorporeal shock wave therapy，rESWT）、肌内效布贴（kinesio taping, KT）等。

1.ESWT：体外冲击波是治疗肩峰撞击较安全有效的一种方法［23-25］，它的作用原理是利用瞬时增加的压力刺激软组织愈合，抑制痛觉感受器缓解疼痛。有研究显示，改善肩关节疼痛和活动范围的程度可能与冲击波的能量高低有关，高能冲击波比低能体外冲击波的治疗效果更好［26］。Circi 等［27］探究了ESWT 与肩峰形态的关系，发现不论何型肩峰，ESWT 在疾病早期均可减轻肩痛，改善预后。目前研究［28］已经明确ESWT 对于伴有钙化沉积的肩峰撞击患者有效，但没有证据显示单独的ESWT 对无钙化SAIS患者有显著改善［26］。然而，近期Santamato 等［29］的研究表明，ESWT 联合等距运动和单独使用ESWT 在改善SAIS患者疼痛、关节功能和肌肉耐力方面均有疗效，前者效果优于后者。

rESWT 是一种衍生于ESWT 的新兴的疗法，它的作用原理与ESWT 相类似，不同之处在于，rESWT 的冲击波形式由聚焦波变成了径向波［29］，作用范围变得更广、更浅表，因此肌肉组织的穿透作用和冲击力较ESWT 稍弱，但它的价格更便宜，使用更方便［30］。近年来二者均广泛用于治疗伴或不伴钙化的SAIS，但Kvalvaag 等［31］的研究显示，在长期监督运动治疗的基础上，rESWT 对于治疗SAIS 没有提供额外的益处。故不推荐单独使用ESWT 或rESWT，可能与运动疗法联合有明显效果，但尚未探究联合哪种运动才能达到最佳治疗效果，需要更多研究进行论证。

2.KT 疗法：采用若干条“Y”形胶带固定肩部肌肉的技术，矫正不稳定的关节，刺激本体感觉系统，产生肌肉刺激，增加肩峰下间距来缓解疼痛。在之前的研究中，KT 治疗SAIS 的疗效存在争议。Kul 等［32］对比了KT 与传统的物理疗法，发现KT 在改善关节活动度、静息痛等方面能产生与传统物理疗法相似的效果。然而Saracoglu等［33］进行系统回顾发现，没有明确证据显示KT 的治疗效果优于运动疗法。Lyman 等［34］发现胶带的固定方向对作用效果有影响，起于前三角肌，止于后三角肌的胶带增加肩-肱距离（acromiohumeral distance，AHD）的效果优于以岗上肌为起止点的胶带。目前尚没有足够的证据支持在临床实践中使用KT 治疗肩痛［35］，它虽然不能作为治疗SAIS 的替代治疗方案，但是可以成为一种潜在的支持疗法［32］，当在康复中想要达到特定短期治疗目标时，可以考虑使用KT 疗法［33］。

近些年来，随着对SAIS 的不断深入探索研究，越来越多学者探究激光疗法、生物疗法和电疗法等新兴疗法在SAIS 患者中的疗效，这些新兴技术广泛应用于临床为治疗SAIS 提供更广阔的思路。

（四）高能量激光疗法（high-intensity laser therapy ，HILT）

相较于运动疗法、注射疗法和超声波疗法，HILT 是最近几年才兴起的治疗方法［36］。HILT 是通过特定的波长和功率，穿透深层次的软组织以促进细胞代谢，减轻炎症和水肿，加快组织的愈合［37］。研究建议进行8 ～ 10 次HILT 治疗，每次持续10 ～ 15 min，因为不同波长和功率的激光可以产生不同的治疗效果，Karaca［38］提出功率为8 W，剂量为12 J／cm2的激光有抑制疼痛的作用，而功率为7 W，剂量为 100 J ／ cm2的激光能加强组织愈合能力，故不同的治疗需求可以选择不同的治疗模式。Aceituno-Gomez 等［39］对1 例确诊为肩峰下撞击的患者进行10 个疗程高能量激光治疗，随访9 个月后进行疼痛评估，结果显示包括数值疼痛评定量表（the numeric pain rating scale，NPRS）在内的3 项肩部评分均提示患者肩痛显著缓解。Pekyavas 等［40］则对比了HILT、手法治疗和KT 在短期内治疗SAIS 的疗效，结果显示HILT 与手法治疗在改善疼痛、残疾和肩关节运动范围方面明显优于KT，而且与手法治疗相比，HILT 在改善肩关节外展方面更有优势。虽然对高强度激光用于治疗SAIS 的研究较少，但是不能否认它的有效性，当其他治疗方法失败时，可以考虑使用HILT。

（五）关节腔内注射富血小板血浆（platelet-rich plasma , PRP）

PRP 是从自体血液样本中提取的高浓度血小板血浆，其中含有多种自体生长因子，有促进肌腱细胞增殖、胶原合成和血管重建的作用。已有证据表明，PRP 对于治疗SAIS 有积极效果。Cai 等［41］将透明质酸钠与PRP 联合治疗SAIS 患者，结果显示联合注射治疗比单独注射PRP 具有更好的临床效果。近年来，许多临床试验［42-45］将肩关节注射PRP 与皮质类固醇治疗SAIS 进行对比，其中Wehren等［46］将患者进行随机分组，分别注射PRP 和皮质类固醇，在治疗12 周后，PRP 组的肩关节评分表现显著优于皮质类固醇组，但是在6 个月时两组的差异并不显著。与皮质类固醇相比，PRP 疗法能更早更快的产生效果，在短期内改善SAIS 患者的肩关节更具潜力，未来可以进一步探索PRP对应的生物学作用。

（六）电容性和电阻性电转移疗法（capacitive and resistive electric transfer，CRet）

CRet 的主要原理是透热效应，在不明显提高温度的情况下转移高水平能量，扩张局部的动脉，加快血流灌注肌肉，还可以提高腺苷焦磷酸酶（ATPase）的活性，加快组织代谢，促进组织修复，达到放松肌肉的效果［47-48］。Paolucci等［49］对22 例患者进行电疗法治疗，发现患者的VAS 评分从治疗前的7.23 分降低到随访时的2.68 分，故认为电疗法对缓解SAIS 患者疼痛、促进功能恢复方面有明显疗效。电疗法在治疗跟腱损伤、骨关节炎等疾病方面有积极作用，但在治疗SAIS 上研究不多，需要更多高等级证据验证其在SAIS 中的治疗效果。

二、手术治疗

在肩关节结构没有严重损伤的情况下，多模式保守治疗通常是初始治疗的首选［2］。但当保守治疗3 个月或3 个月以上症状无改善时，则需手术治疗。手术治疗包括肩峰下减压术、肩峰成形术、肌肉移位术、肩关节内支架植入术等［2］，肩峰下减压术及肩峰成形术适用于无肩袖损伤的SAIS 患者；对于伴有不可修复肩袖损伤但无关节炎的年轻患者可选择肌肉移位术［50］；对于患关节炎且伴有不可修补肩袖损伤的老年患者，肩关节内支架植入术是较好的选择。随着关节镜技术的广泛使用，SAIS 患者对手术的接受度越来越高，据报道，在英国进行肩峰下减压的患者从2000 年的2 523 例增加至2010 年21 355 例［51］，然而广泛推行手术疗法对患者是否有益呢？这个问题有待进一步讨论。一些随机对照试验证明，手术治疗SAIS 并不比保守治疗的效果更好，Beard 等［52］对肩袖完整但肩峰下疼痛超过3 个月的患者进行随机对照实验，他们之前均完成了包括运动治疗和注射疗法在内的非手术疗法，结果显示在治疗6 个月后，手术组、关节镜检查组和未治疗组的牛津关节评分分别是32.7 分、34.2 分、29.4 分，虽然前二者的疗效优于未治疗组，但这些差异无统计学意义，他认为手术组与非手术组之间的差异可能是由于手术组的安慰剂效应或术后的物理治疗。此外，不论是开放手术还是关节镜下手术均有可能造成严重的并发症［53］，如肱骨、锁骨骨折，肱骨头缺血性坏死，软骨溶解症，严重感染，神经损伤等，肩关节手术后最常见的并发症是关节僵硬，发病率为2.8% ～ 15%。保守疗法能取得与手术相似的疗效，同时避免了手术治疗的高昂费用和严重并发症。因此，本综述主要论述传统保守疗法以及未来治疗SAIS 的可能发展方向。

小结：SAIS 造成的肩关节疼痛在临床上很常见，但对于它的治疗存在争议。根据SAIS 的病理分期、疾病进展以及症状严重程度等，临床医生进行不同治疗方法的选择。在Neer Ⅰ期和Ⅱ期，保守治疗是理想的选择方案，其中运动疗法作为最基本的治疗方法，联合其他疗法可能达到更好的效果，比如肩关节注射皮质类固醇激素、NSAIDs、ESWT、KT 等治疗方法，其中更建议运动疗法和物理疗法等无创便宜的治疗方法。对处于Neer Ⅲ期的患者是否应该选择手术治疗存在争议，目前临床上大多建议手术治疗，近期越来越多研究认为保守治疗特别是运动疗法可以达到与手术治疗相似的结果。但关于最佳治疗策略的正式证据水平较低，尚不能确定保守治疗和手术治疗哪个治疗效果更好［2］。未来进一步研究可以聚焦于一些新兴的技术，如HILT、PRP 疗法、CRet 等，这些技术的兴起为治疗SAIS提供全新思路。随着对SAIS 病因和发病机制的深入研究，未来的治疗理念也在不断更新，期待更多无创有效的治疗方法涌现。