锁骨骨折的治疗进展

泉源 刘洋 张培训

作者单位：100044 北京大学人民医院创伤骨科 国家创伤医学中心 教育部创伤与神经再生重点实验室

锁骨骨折占成人全身骨折的2.6% ～ 4% ，占上肢带骨损伤的35%［1-2］。锁骨骨折通常根据骨折的位置分为内侧、中段和外侧骨折。1976 年，Allman［3］首次提出根据骨折的解剖位置进行分型，Neer［4］根据骨折是否移位、韧带的完整度对外侧锁骨骨折进一步细分。Robinson［5］根据1 000 例骨折的影像学结果，按照骨折位置、是否移位、粉碎程度及关节受累，提出了对预后有指导意义的Edinburgh 分型。在成年人中，超过2/3 的锁骨骨折发生于锁骨中段，与内侧及外侧锁骨骨折相比，中段锁骨骨折更容易发生移位。因此，锁骨骨折的治疗需要根据位置及具体类型进行具体分析。锁骨骨折的治疗方式主要包括保守治疗、钢板内固定和髓内钉固定。既往传统观点认为，大多数的锁骨骨折通过保守治疗的方式均能恢复良好的功能。但近年来，尤其是骨折存在移位、粉碎时，保守治疗的不愈合率、疼痛评分较高等问题，使得手术治疗逐渐增加［6-7］。本文旨在根据不同的锁骨骨折类型，结合国内外文献，总结研究进展，为锁骨骨折的治疗选择提供参考依据。

一、锁骨近端骨折

锁骨近端骨折的发生率较低，占全部锁骨骨折数量的1.4% ～ 2.1%［5,8］。由于近端骨折的数量较少，不同治疗方式的长期随访也鲜有报道。锁骨近端骨折常见于交通事故所导致的高暴力损伤。由于其常合并全身多发伤，在其他部位有严重损伤时，锁骨骨折的症状及体征容易被忽略，并且仅通过正位平片常易漏诊。近来，Bakir 对德国114 003 例诊断为锁骨损伤的患者进行统计，发现内侧锁骨骨折的患者占11.9%，与既往结果相比，发病率更高。因此，其在诊疗过程中仍需要重视。

（一）保守治疗

锁骨近端骨折的移位通常较小，近期Asadollahi 的系统性综述显示，锁骨内侧骨折中60%无移位或仅有微小移位，很少累及胸锁关节，因此大多数患者采用保守治疗的方式［9-10］。应用肩部吊带或八字绷带固定2 ～ 6 周以减轻疼痛，同时鼓励患者早期活动。为了避免锁骨不愈合或移位再次发生，应尽量在6 个月内避免接触性运动［11］。保守治疗的不愈合率通常很低，根据Salipas 等［12］对68 例保守治疗的锁骨近端骨折进行回顾性研究，患者的不愈合率仅有3%。因此，在严格掌握保守治疗适应证的情况下，骨折愈合结果令人满意。

（二）手术治疗

锁骨近端骨折的手术适应证包括骨折断端移位＞10 mm 及开放性骨折，因为内侧骨折常伴随较大的暴力损伤，应同时注意有无纵膈损伤［10,13］。移位的锁骨近端骨折，保守治疗效果通常不佳［14］。当存在手术适应证时，主要通过切开复位内固定的方式进行治疗，目前的方法主要包括克氏针固定、钢板固定及骨间缝合。

由于单纯克氏针固定有移位的可能性，因此单纯克氏针固定是锁骨骨折的相对禁忌，Reghine 等［15］及Fransen 等［16］均报道过锁骨骨折克氏针固定后，移位损伤左肺及脊髓的案例，因此单纯克氏针固定很少应用。

Low 等［17］报道了4 例应用锁骨钢板内固定的病例，术后平均随访3 年，术后功能恢复满意。目前尚没有针对锁骨近端解剖结构特殊设计的钢板，Oe 等［18］详细解释了不同钢板在不同患者中的应用：优先选择2.7 ～ 3.5 mm 的锁定板，锁定加压钢板紧凑型钢板用于锁骨较小、软组织覆盖较薄的年轻患者。在其钢板内固定治疗的10 例患者中，9 例患者骨折愈合且对手术效果满意。Sidhu 等［19］对27 例锁骨近端骨折患者进行手术治疗，发现关节内的骨折内侧块常向后移位，而不累及关节的骨折，外侧块常向前移位。对于移位骨骺损伤的患者，均采用了骨间缝合的方式，这种方法既可以避免损伤锁骨皮质下的重要结构，也可以避免植入物移位、内固定取除所造成的再次损伤，术后对患者进行1 年的随访，结果满意且未发现长期并发症。Titchener等［20］对8 例患者应用预弯90°的钢板，固定至内侧锁骨的前表面，可以充分保护锁骨周围的软组织结构，患者的愈合，康复，臂、肩、手功能障碍（the disabilites of the arm, shoulder and hand, DASH）评分及预后均令人满意。目前尚无针对锁骨内侧骨折各种治疗方法的Meta 分析，仍需要针对大量患者的多中心前瞻性随机研究，以比较非手术治疗与手术治疗的疗效，根据现有的文献，锁骨内侧骨折钢板治疗的结果是十分理想的。

二、锁骨中段骨折

锁骨中段骨折约占全部锁骨骨折的80%［8,21］，既往的文献表明，锁骨中段骨折通过保守治疗的不愈合率仅有0.03% ～ 5.9%［14,22-23］，这使得在很长一段时间内，锁骨中段骨折都以保守治疗为主。但从上世纪末期，有多篇研究提出保守治疗的效果并不理想，愈合时间、不愈合率、DASH 评分均较手术组差［24-26］。加拿大骨创伤协会的多中心、随机对照研究结果显示，在1 年随访时间内，钢板固定组在Constant 评分、DASH 评分、骨折愈合及术后外观满意度均显著优于保守治疗组［25］。近年来，又针对手术与保守治疗开展了大量的研究，Woltz等［27］的随机对照研究显示在移位的中段骨折中，保守治疗组的不愈合率高达23.1%， 而手术组仅有2.4%。Mckee 等［28］纳入了6 项随机对照研究行Meta 分析，也发现二者的不愈合率（14.5%及1.4%）存在显著差异。Bhardwaj 等［29］的前瞻性研究及Qvist 等［30］、Ahrens 等［31］的随机对照研究均提示手术治疗在术后功能评分上优于保守治疗，但Lenza 等［32］的研究则提示二者的上肢功能评分无显著差异。由此可见，对于锁骨中段骨折的治疗方法近年来有很大转变，因此，对于患者不能一概而论，而要根据具体病例进行具体分析，才能保证最佳预后。

（一）保守治疗

保守治疗目前通常应用于无移位或微小移位的中段锁骨骨折。作为锁骨中段骨折的经典治疗，主要分为肩部吊带和八字绷带两种方法，也可以二者联用。通常制动2 ～ 6 周，在固定2 ～ 4 周时开始根据疼痛度轻度活动肢体以保证恢复后的上肢运动范围［11］。Ersen 等［33］对51 例患者分别应用八字绷带和肩部吊带两种治疗方法进行了随机对照研究，二者愈合、功能评分及影像学评估均无明显差异，但肩部吊带在前3 d 内更加舒适，且在2 周内的疼痛评分也低于八字绷带。这是自1985 年Jensen等［34］研究后，目前唯一对于两种方法的随机对照研究。因此，目前推荐将较宽的肩部吊带作为锁骨中段骨折的首选保守治疗方法。

（二）手术治疗

手术治疗的指征主要包括局部皮肤隆起、开放性骨折、血管神经损伤、短缩移位超过2 cm 及断端完全移位。目前手术治疗的方法主要包括钢板固定术、髓内固定术及外固定架治疗。

钢板固定术的热点集中在钢板的大小、位置等问题，在钢板固定术中，通常应用3.5 mm 尺寸的钢板，Nicholas 的生物力学研究证实，虽然3.5 mm的钢板较2.7 mm 钢板有更佳的扭转及轴向强度，但2.7 mm 钢板的强度已远超正常锁骨［35］。Gaidi 的研究也显示二者在愈合率、功能评分方面无显著差异，且2.7 mm 钢板可降低二次手术可能。钢板通常置于锁骨的上方或前下方，上方钢板优势在于其位置在大多数中段骨折的张力侧，而前下方钢板可以置入更长的螺钉，具有更好的抗扭能力。Nourian 关于锁骨中段骨折钢板位置的Meta 分析结果显示，组间的骨折愈合、DASH 及Constant 评分无显著差异，但上方钢板有更多的植入物症状及取除率。Collinge 等［36］在研究中发现，前下方钢板并发症及植入物症状较少，但具体的置入位置应根据骨折的具体形态决定。近年来，更有学者提出双钢板的应用，即分别在上方及前下方各置入1 枚较小的钢板，Chen 等［37］及Czalka 等［38］的研究证明了双钢板固定的效果与单钢板相比无显著差异，但在植入物刺激症状、植入物取出率上均有优势。

髓内固定技术也常应用于锁骨中段骨折中，这种方法的主要优势在于通过小切口来固定骨折，因此减少了软组织损伤。髓内钉固定目前主要应用克氏针、Rockwood 针、弹力钛钉等方法。单纯克氏针固定由于克氏针移位所导致的并发症，目前已很少 应 用［39］。Payne、Millett、Judd 等 对Rockwood针的研究显示，尽管愈合率均在90%以上，但疼痛、不愈合、功能受限等并发症率高达25.8% ～ 86.8%，目前也不将此类固定物作为髓内固定的首选［40-42］。Andrade-Silva 等［43］和Meijden 等［44］的随机对照研究均证实弹力钛钉在愈合、功能评分方面在术后6 个月内与钢板固定无显著差异，但并发症率分别为64%与74%。在Meijden 的研究中，钢板固定的长期预后优于钛钉组。Fuglesang 等［45］的研究提示，对于非粉碎性的锁骨中段骨折，弹力钛钉可作为手术治疗的首选。

目前，对于钢板固定和髓内固定并没有统一的标准。Fuglesang 等［46］的随机对照研究将髓内固定作为非粉碎性锁骨中段骨折的首选，钢板固定作为粉碎性中段骨折的主要治疗方法。Xu、Gao、Xie 等对锁骨中段骨折的Meta 分析均提示髓内固定与钢板固定在术后功能及愈合上无明显差异，但髓内固定的并发症较少［47-49］。Houwert 等［50］的Meta 分析也提示二者的长短期Constant 评分、不愈合率、感染率均无显著差别，而钢板固定取出后，再手术及再次骨折率更高。由于目前髓内固定术的材料和方法颇多，有必要对于髓内固定的适应证、材料的选择再进行进一步的深入研究。

从理论上讲，由于锁骨的位置位于皮下，且主要由皮质骨构成，外固定架治疗也是一种可行的固定方法［51］。与钢板固定相比，外固定架瘢痕更小，能更好的保护锁骨上神经，并且容易去除。外架固定既有保守治疗所具有的保护骨折周围环境的好处，又能和切开复位内固定一样维持稳定的复位。缺点主要在于治疗过程中对生活的影响及外观的满意度。术中置入外固定架后，在三个解剖平面上能看到骨折愈合组织即可移除外固定架［52］。Shukla等［53］的一项外固定架与保守治疗对比的研究显示，外固定架能更快的缓解疼痛、使骨折更早愈合并具有更良好的术后功能。Ozkul 等［52］对钢板治疗、外固定架治疗及保守治疗进行了比较，认为外固定架具有和钢板固定同样的疗效，畸形愈合率也较保守治疗低，但外固定架组达到完全功能使用时间显著大于钢板和保守组，可能是由于在治疗期间使用外固定架的不适所致［52］。除此之外，外固定架还常常应用于骨折不愈合的治疗。Barlow 等［51］的系统性回顾研究认为，外固定架的优点在用于治疗肥大性骨不愈合十分明显，而对于萎缩性骨折不愈合，效果不尽人意。目前尚缺乏外固定架与另外两种手术治疗的Meta 分析，就现有结果看，外固定架治疗中段骨折的好处在于更少的内植物并发症及更简便的操作性。

三、锁骨远端骨折

目前锁骨远端骨折最常用的分型为Neer 分型，Neer［54］将锁骨远端骨折分为三型，I 型是发生在喙锁韧带远端的骨折，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整。Ⅱ型又分为ⅡA 和ⅡB。由于喙锁韧带是由近端的锥形韧带和远端的斜方韧带构成。在ⅡA 中，骨折发生在锥形韧带内侧，锥形和斜方韧带均附着于远端骨折块，而在ⅡB 中，骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂。Ⅲ型骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节，为无明显移位的关节内骨折。

（一）保守治疗

一些研究结果建议将非手术治疗作为一种可行的治疗选择。非手术治疗的建议基于以下研究结论：尽管在非手术治疗的患者中骨不愈合发生率高达33%，但预后的功能性可以接受。其次，所有手术固定方法中手术治疗组的并发症发生率较高（22.2%），但值得注意的是，这项研究的大多数并发症都发生在钩钢板和克氏针、张力带组中。目前大多数学者认为，除了功能要求较低和不能耐受手术的老年患者，对于大多数不稳定骨折的患者建议早期行手术治疗［55］。

（二）手术治疗

骨折愈合的关键之一是两个骨折端的对合，锁骨远端骨折的手术治疗可以从两个思路来考虑，或者是将两种治疗合并［56］。一即两骨折断端的内固定，但这种方法的弊端在于，因为骨折块太小，用任何植入物都难以牢固固定两个骨折块。为了解决这个问题，如果同时固定肩峰，则会阻碍肩关节外展和屈曲时肩锁关节的正常旋转运动，导致关节炎的发生。为了避免这种情况，将来可能有必要取出植入物，包括钩钢板、锁定钢板、克氏针、张力带固定等方法。二即通过重建撕裂的喙锁韧带，将移位的锁骨近端与喙突固定在一起，使骨折端对合。这种方法难度较高，需要暴露喙突及其附近的神经血管结构，包括缝合线、喙锁螺钉、缝合锚、Endobutton、钛缆、人工韧带等方法。

从1968 年Neer 首次推荐使用克氏针经肩峰固定以来，该方法得到了广泛的应用。克氏针操作简单、切口小，但并发症发生率高，Kona 等［57］报道使用经肩峰克氏针固定术的并发症发生率为47%，不愈合率为32%，现临床较少作为首选术式应用。

锁骨钩钢板是通过钩端向上提拉肩峰以复位锁骨远端骨折断端。研究发现［58］，远侧锁骨钩钢板固定牢固，并且比克氏针效果更好，能够清晰地探查骨折线并达到良好的复位效果。随着切口的延伸，钩钢板方法同时允许探查和修复断裂的喙锁韧带。但在大多数患者中，肩峰下方的钩子常常引起异物刺激和运动受限，影响肩关节功能，部分患者出现肩峰下炎、肩袖撞击、肩峰骨溶解和钢板周围骨折［59］，因此常常需二次手术取出内固定物。

锁骨外侧锁定钢板其在锁骨外侧端进行多枚锁定螺钉的固定以保证骨折断端稳定性，并发症发生率较低，因肩关节疼痛及活动受限更少发生，常不需要取出。一项对锁骨远端锁定钢板和锁骨钩钢板的Meta 分析发现［60］，术后3 个月和6 个月时，远端锁定钢板组的Constant-Murley 肩关节功能评分改善优于锁骨钩钢板组，骨折延迟愈合和肩峰下撞击征的发生率差异无统计学意义，但远端锁定板组的肩关节疼痛和肩关节外展受限的病例较少。

经由关节镜的Endobutton（双带襻钢板）重建固定术是近年来发展起来的一种微创技术。该手术常通过关节镜检查，可探查到喙突底部并通过锁骨远端上方的切口进行良好复位。该固定术效果良好，切口小，Endobutton 的设计最大程度地减少了内固定的刺激，且术后无需取出。Endobutton 还常常用于修复喙锁韧带。使用这种方法的常规关节镜检查还可以检测和修复相关的损伤（例如Bankart 损伤和肩关节盂唇损伤），而这些损伤在切开复位术和内固定手术中很难检测到。在一项Meta 研究中，该方法手术相关的损伤较少且恢复较快，视觉模拟评分和功能评分与钩钢板和锁定钢板法相似。并发症包括缝合失败和喙突骨折等［58］。此外，手术人员的技术水平对于执行此类手术至关重要。

除了以上方法，锁骨远端骨折的治疗还有解剖型锁定钢板、喙锁螺钉、缝合锚、Knowles 针、改良Weaver-Dunn 技术等治疗方式［56,59,61］，以及联合骨折断端固定和喙锁固定的治疗［62］，还需要更多大样本量的临床试验以验证其效果。

一项Meta 分析发现［59］，钩钢板固定和各种喙锁固定及锁定钢板固定相比，有相似的功能结局和骨折愈合率，但并发症发生率更高。但与张力带相比，有显著优异的功能效果且并发症发生率更低。尽管锁定板固定的并发症发生率较低，单独的锁定钢板可能不适合非常远端的骨折，粉碎性骨折或伴有骨质疏松症的骨折，因为远端骨折块难以稳定螺钉。在这种情况下，可以使用钢板固定结合喙锁固定来提高成功率［62］。另外一项Meta 研究比较喙锁固定（Tight-rope, 喙锁螺钉和Endobutton）、钩钢板、钢板+螺钉、张力带和经肩峰（克氏针）固定［63］，发现与钩钢板和张力带相比，喙锁固定的Constant-Murley 肩关节功能评分显着更高。对于美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分，喙锁固定和锁定钢板比钩钢板具有更高的分数。在并发症方面，锁定钢板的风险最低。因此作者建议将锁定钢板和喙锁固定作为锁骨远端不稳定骨折的一线和二线治疗。但目前仍需要更大、更高质量及前瞻性的随机对照研究来确认这些结论，以对临床行为进行明确的指导。

四、总结

锁骨骨折的发生率较高，随着手术技术和各种材料的进步，以及功能的更高要求，既往以保守治疗为主导的方案已不再完全适用。根据不同的骨折类型及分类，无论是保守治疗、手术治疗均有其适用之处，选择针对每个患者最适合的治疗方式才能达到最佳的治疗结果。作为骨科医生，更应综合评估患者的功能期望、全身状况及经济条件选择最适合患者的治疗方式。同时，对于目前仍具争议的治疗方式，还需要更大样本、更高证据等级的研究来进行更有说服力的论证。