中国肩关节外科研究进展

肖建林 许可 崔树森

作者单位：130000 长春，吉林大学中日联谊医院骨科1；130000 长春，吉林大学中日联谊医院手外科2

近年来，随着中国医疗和科学研究卓有成效的高速发展，医学的各个亚专业领域都取得了巨大的成就。从科学出版物的质量和数量上看，中国的骨科学研究也实现了快速而显著的发展。2013 年《中华肩肘外科电子杂志》创刊，为中国肩肘外科的研究及手术技术创新提供交流平台。本期内容主要是肩关节相关内容。本文综合近年来中国研究者在《Journal of Bone and Joint Surgery-AmericanVolume》《American Journal of Sport Medicine》《The Bone and Joint Journal》《Arthroscopy》《Journal of Shoulder and Elbow Surgery》《中华骨科杂志》等刊登的肩关节相关研究，结合本期内容进行概述。肩关节主要的疾病和治疗方式包括锁骨骨折、肩峰骨折、肱骨近端骨折、肩锁关节脱位、肩袖损伤、肩峰撞击综合征、肩关节不稳、肩关节置换等。

骨折一直是骨科研究的热点问题，其研究内容涵盖流行病学、分型、治疗、手术技术改良等。近年来，骨折地图在多个骨科专业问题中进行了实际应用。骨折地图是通过计算机影像模拟，将多个病例的骨折线叠加于一个骨骼模型上，通过大数据将某一类骨折的骨折线清楚地显示出来，使医生对骨折的整体形态有更加直观、立体的认识，为临床治疗提供更丰富的信息和更直接的指导。骨折地图最早可以追溯到2009 年，Cole 等［1］将90 例肩胛骨骨折病例的骨折线进行叠加显示，提出了骨折地图的概念，之后又应用于胫骨Pilon 骨折。2015 年Molenaars 等［2］改良Cole 的方法，并将其应用到胫骨平台骨折特征的研究。Xie 等［3］和我国创伤骨科专家罗从风教授撰文使用骨折地图技术描绘了股骨远端Hoffa 骨折的骨折线分布。华西医院Yang 等［4］和方跃教授将其应用在髋臼四面体骨折。越来越多的国内研究者使用该方法解决临床问题，本期的居家宝等综述了骨折地图在创伤骨折中的应用，为国内的研究者系统地介绍了该技术，通过大数据分析骨折特征，为治疗提供有效的帮助，是未来骨折研究的一个重要方向。

国内研究者关于肩关节周围骨折的研究，近几年主要集中于计算机虚拟手术从而辅助解决术前设计、内固定物的选择、手术切口及技术改进等问题。Chen 等［5］在肱骨近端多发骨折（三或四块碎骨块）的术前计划中，比较计算机辅助虚拟手术技术与3D 打印技术之间的差异后，指出计算机虚拟手术组和3D 打印组的临床结果均优于常规组。但考虑到术前计划的耗时长短，计算机辅助的虚拟手术技术表现的更加快捷和方便。计算机虚拟手术等人工智能在未来骨科临床及教学中的应用会越来越普遍。Zhu 等［6］比较使用锁定髓内钉和锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折的治疗效果后发现：术后1 年随访时，锁定髓内钉组的并发症发生率较低，而锁定板固定组的平均美国肩肘外科协会评分和视觉模拟评分则更高；第3 年随访时，这两种植入物的评分无明显差异。周启荣等［7］对比交锁髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效后发现：交锁髓内钉用于治疗肱骨近端骨折，能缩短手术时间、住院时间,减少出血量，在骨折固定稳定性方面与锁定钢板固定相比并没有明显的差异，在手术并发症方面也较锁定钢板固定更具优势，值得临床推广。

目前对锁骨骨折不同治疗方法的选择尚存争议。Chen 等［8］通过系统性综述指出：没有证据表明锁骨重建术能产生优于单纯锁骨切除术的临床结果。值得注意的是，锁骨的单纯切除后再手术率低且康复更快。另外，对于成人中段锁骨骨折的手术效果与非手术效果间的优劣尚无共识。Xu 等［9］和王琳珏等［10］分别通过Meta 分析指出锁骨中段骨折的手术治疗优于非手术治疗。与非手术治疗相比，手术治疗可减少骨不连的发生率，减少总并发症，减少症状性畸形。

随着微创技术的发展，锁骨骨折固定的方式多种多样。虽然钢板固定是锁骨中段骨折治疗的金标准，但是近年来锁骨髓内钉应用越来越广泛。Duan 等［11］和赵志辉等［12］分别通过Meta 分析和回顾性研究得出结论，髓内钉与解剖型锁定钢板均是治疗锁骨中段骨折的有效手术方式，均可取得良好临床效果。髓内钉组具有微创、骨折愈合快、取内固定时间短、体表美观、费用低等优势。同时，上海第六人民医院Zhang 等［13］采用微创上方解剖型接骨板治疗锁骨中段骨折也获得了良好的疗效，可以替代传统内固定治疗。Li 等［14］指出锁骨中外1/3 骨折治疗中斜切口相比横切口，具有出血少、切口小、更少的医源性神经损伤、更好的患者满意度的优点。本期的陈健等针对锁骨中段粉碎性骨折蝶形骨片复位困难的情况，使用Nice 结辅助复位，降低了手术时间及出血量，提供一个不错的手术技术的改进方法。关于肩关节周围骨折，国内学者的研究内容越来越细化，同时注重了临床需求。

肩锁关节脱位是临床上的常见疾病，占所有肩部损伤的12%。目前，国内外对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位常采取非手术治疗，Ⅲ ～ Ⅵ型则采用手术治疗。传统治疗方式为锁骨钩钢板。本期中丰瑞兵等回顾分析了一种罕见的损伤：肩峰骨折合并肩锁关节脱位。他们使用非常简单易行的方法：锁骨钩钢板联合空心钉内固定治疗，获得了良好的效果。但是锁骨钩钢板的并发症发生率较高，且绝大多数并发症的成因与其自身作用特点有关［15］。为了解决这些缺点，刘俊等改良了锁骨钩钢板的放置方法，在肩锁关节的后外方 1.0 ～ 1.5 cm 处肩峰的骨性部分钻一孔道，将锁骨钩钢板的钩部分经由此骨性孔道置入肩峰后下方，巧妙地解决了常规锁骨钩置钩法的缺点。另外，通过Endobutton、腓骨长肌腱移植等方法重建新鲜肩锁关节脱位中断裂的韧带也越来越受欢迎［16-17］，可以使肩锁关节脱位的治疗效果更加优异。本期中冯伟楼等为了改良重建喙锁韧带过程中缝线-肌腱强度低的缺点，通过改良钛缆系统结合肩锁韧带修复治疗肩锁关节脱位，获得了良好的疗效。

肩袖损伤是导致50 岁以上的体力劳动人群肩部疼痛最主要的因素。对于保守治疗无效的患者，可予手术治疗。目前手术治疗主要是关节镜下肩袖修补或者重建手术。目前研究的热点主要包括：手术方式的选择［18］、影响预后的因素及促进腱骨愈合［19］和术后功能康复［20］等。Guo 等［21］通过改良Patte 分型对121 例大到巨大肩袖撕裂患者的术后修复效果评定，发现低级别的肩袖修复和改良Patte's Ⅲ型为再撕裂的独立危险因素。朱以明等［22］指出关节镜下肩袖修复术是治疗巨大肩袖损伤的有效方法，即使对仅部分修复肩袖肌腱或术后肩袖再撕裂的患者，其肩关节功能也仍较术前有显著改善。Xu 等［23］比较肩袖双排与单排修补技术，发现双排技术具有更低的再撕裂率、更高的评分和更大的内旋运动范围。特别是对于尺寸＞30 mm的肩袖撕裂病例，推荐使用双排技术进行修复。 Chen 等［24］发现对于合并肩关节僵硬的肩袖损伤患者，手术治疗可有效改善患者整体功能，而术前症状大于6 个月将导致功能预后较差。他们建议针对这种情况的患者应在症状持续6 个月之前进行手术治疗。同时他们还指出临界肩角过大、术后早期肩关节活动会增加肩袖损伤修补后再撕裂的风险［25-26］。本期中针对巨大肩袖损伤，康汇等使用肩关节镜下“三角布钉”结合改良Masonallen 技术治疗巨大“L”或“U”型肩袖损伤，简化了手术难度，获得了不错的疗效。王华溢等在关于骨髓刺激技术在肩袖撕裂治疗作用的系统评价和Meta 分析中指出，与单纯肩袖修复相比，结合骨髓刺激技术能明显改善肩袖修复能力，尤其值得关注的是该技术能够促进大到巨大撕裂肩袖的愈合，而在缓解术后肩关节疼痛，改善活动度及功能方面未见明显差异。这些方式都不同程度的促进了肩袖损伤术后的恢复。朱天昊等总结了肩袖损伤修补术后感染相关因素与诊疗进展，提醒术者应加强围手术期安全管理。蔡丹阳等综述总结了肩峰下撞击综合征的保守治疗研究进展，为肩峰撞击综合征的治疗提供了思路。

此外，在促进腱骨愈合方面，国内学者也开展了许多研究。Cai 等［27］通过Meta 分析指出，在肩袖全层撕裂患者中，富血小板血浆临床效果差异无统计学意义，但在中小肩袖撕裂中，愈合失败率明显降低。Huang 等［28］指出与骨髓刺激技术相比，负载Kartogenin 具有骨髓刺激作用的甲基丙烯酰化明胶水凝胶支架，通过促进纤维软骨的形成和增加机械性，能改善腱骨愈合。有学者［19,29-30］采用兔子肩袖损伤模型，分别研究了缝合线的种类、是否保留残端以及隧道修补技术对肩袖腱骨愈合的影响，指出采用可吸收线、保留并重建肩袖残端足印区和采用隧道技术修补相较于直接附着于大结节，肌腱愈合表现更好。Cai 等［31］发现采用3D 胶原蛋白增强可有效治疗中度至大型肩袖撕裂，提供实质性的功能改善，该技术还可以促进新的腱骨形成，从而对腱骨愈合发挥显著作用。关于肩袖损伤，未来的研究热点仍然是如何促进腱骨愈合和功能康复。

当然，肩关节周围疾病还包括肩关节不稳，肩关节置换等热点问题。国内的研究者依然有很多非常好的研究成果。Zhu 等［32］通过比较关节镜与开放式Latarjet 治疗复发性肩关节前脱位伴关节盂骨缺损术后的临床结果与影像学结果，发现开放式Latarjet 的喙突移植物在上下方向上的位置更好；在1 年随访中，关节镜组患者的移植物吸收明显少于开放式Latarjet 组。对于慢性锁定型肩关节前脱位患者，关节镜下Latarjet 手术治疗则十分有效，不需要切开肩胛下肌就能复位［33］。Zhu 等［34］通过关节镜下Latarjet 手术结合前方关节囊重建治疗关节盂骨缺损合并肩关节前脱位的患者，术后随访2 年效果良好。同时，为了评估关节盂骨缺损，Zhang 等［35］还建立了一种方法全景式评估关节盂骨缺损，以提高量化关节盂骨缺损的准确性。Xu等［36］利用Suture-button 固定-改良Latarjet 手术获得了令人满意的治疗效果。Zhang 等［37］研究了中国人肱骨近端的几何形状，并将其尺寸数据与西方人群、可用假体的数据进行了比较，发现国人肱骨的解剖参数不同于后两者。这些差异在植入物设计和关节置换术方面具有临床指导意义，并可能影响临床结果。未来肩关节不稳定的治疗仍然是更加微创化，关节镜下Latarjet 手术结合辅助技术会越来越普及，反肩关节置换也会逐渐增加，也迫切需要国内学者研发适合国人骨骼形态的假体，以促进我国肩关节外科水平的整体提高。

另外，本期还包括其他内容，柴雷子等使用外固定支架结合克氏针治疗老年桡骨远端开放性骨折，急诊清创后即可进行复位固定，无需二次手术，术后门诊便可拆除外固定支架，降低了患者经济负担并节约了医疗资源。但是杨明辉等［38］指出跨关节外固定架联合克氏针治疗开放性桡骨远端骨折的效果并不十分令人满意，这一固定方法可能并不是所有开放性桡骨远端骨折的最佳选择。所以，针对此类型的开放性骨折，应采取个体化治疗方案，尽可能使患者获得良好的疗效。

我国骨科相关研究的量与质近年来有了飞速发展，骨科的各亚专科发展也非常迅速，中国的肩肘外科发展取得了卓越的进步。当然，仍有许多不足之处，比如前瞻性的多中心临床试验、精准医疗的实施、专科化建设、手术均质化培训等，这需要一代又一代医学工作者迎难而上。