改良钛缆系统结合肩锁韧带修复治疗肩锁关节脱位

2020-12-10冯伟楼张堃朱养均年跃文冯东旭黄伟蔡枭

中华肩肘外科电子杂志 2020年3期

冯伟楼张堃朱养均年跃文冯东旭黄伟蔡枭

肩锁关节脱位是临床常见的肩部损伤，并且多见于年轻患者，治疗要求较高，如处理不当将导致肩部疼痛及肩关节功能障碍，目前的观点认为对于Rockwood Ⅰ、Ⅱ型肩锁关节脱位采取保守治疗可获得良好的效果，对于Ⅲ型肩锁关节脱位要视具体情况而定，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩锁关节脱位应采用手术治疗。但是肩锁关节手术治疗的方式众多，没有统一的认识，目前更倾向于解剖重建和手术的微创化，包括TightRope 技术、自体/人工肌腱、带线锚钉重建喙锁韧带等方法，但是存在缝线/肌腱强度差、肩锁关节半脱位及医源性骨折等不足［1］。本研究使用改良医用钛缆系统结合肩锁韧带修复技术对肩锁关节进行解剖重建，取得满意的治疗效果，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究共纳入21例患者，男性15例、女性6例，平均年龄（38.62±17.07）岁，19 ～ 70 岁。其中左侧8 例，右侧13 例。根据Rockwood 肩锁关节脱位分型，其中Ⅲ型4 例、Ⅳ型6 例、Ⅴ型11 例。受伤原因：运动损伤9 例，车祸伤4 例，高处坠落伤、行走时摔倒致伤、骑自行车摔伤及撞伤各2 例。患者均为急性关节脱位，从受伤至手术前的等待时间平均为（2.71±1.35）d，1 ～ 5 d。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）影像学检查明确诊断为Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ肩锁关节脱位；（2）受伤至手术时间＜2 周；（3）年龄＞18 岁且受伤前患侧肩关节功能良好无异常；（4）手术采用改良钛缆系统结合肩锁韧带修复方式。

排除标准：（1）合并锁骨、肩胛骨及肱骨近端骨折等影响术后效果评价的合并伤者；（2）使用锁骨钩型接骨板、Endobutton 技术、TightRope 技术、带线锚钉技术等其他方式进行手术治疗者；（3）随访时间＜6 个月者；（4）开放性损伤、分期治疗、非计划二次手术及翻修手术者。

三、手术方法

患者进行全身麻醉，取沙滩椅体位，将头转向及偏向健侧，患侧肩部后方垫软垫，常规消毒患侧肩部和上肢。术前触诊肩锁关节及喙突部位，用无菌皮肤记号笔勾勒肩锁关节和喙突轮廓。取锁骨远端横行切口，长3 ～ 4 cm，依次切开皮肤、浅筋膜及骨膜，用骨膜剥离器将骨膜推向两侧以显露锁骨远端骨质及肩锁关节，探查肩锁关节部位并清除局部的软组织。再取喙突部位纵行切口，长约3 cm，依次切口皮肤、浅筋膜、深筋膜，沿肌纤维方向钝性划开三角肌前束肌纤维，显露喙突内外侧缘，用手指触摸喙突内外侧缘并探查喙突角的位置，用直角钳紧贴喙突内侧缘骨质，于喙突折返部位由内向外从胸小肌止点后方穿过喙突折返部位下方，将1 根7 号普通缝合线经喙突折返部位用直角钳由外向内引出留置备用。复位肩锁关节于正常解剖位置，用1.5 mm 克氏针于锁骨远端距锁骨远端关节约2 cm（锁骨中心）和3 cm（偏后侧）部位，即斜方韧带和锥状韧带的足印区中心部位，沿斜方韧带和锥状韧带行走方向钻取骨道，选择1 块合适长度微型接骨板置于锁骨远端上方，使2 个克氏针孔对准接骨板上面的螺钉孔，将1根1.0 mm 规格的AO 钛缆依次穿过微型接骨板螺钉孔、锁骨克氏针骨道、锁骨与喙突之间的软组织、喙突折返部位下方（在备用缝线的引导下）、锁骨与喙突之间的软组织、另一个锁骨克氏针骨道、另一个微型接骨板螺钉孔、用于锁紧钛缆的锁扣孔，安装锁紧器械。用锁紧器械逐渐收紧钛缆，维持肩锁关节关系于解剖位置。修整肩锁韧带残端，用强生1 号可吸收缝线修复吻合肩锁韧带及关节囊，包括前方、上方和后方。检查钛缆张力合适，微型接骨板位置良好，肩锁关节达解剖复位，向各方向活动肩关节见肩关节活动良好，肩锁关节关系维持在解剖位置，用钛缆锁扣锁紧装置锁紧钛缆，剪除多余部分钛缆，生理盐水充分冲洗伤口，逐层缝合关闭伤口。

四、术后处理

所有患者术后24 h 内使用抗生素预防感染，伤口定期换药以观察愈合情况。使用前臂护肩吊带制动，指导患者早期进行被动的肩关节前屈、后伸、外展活动。4 ～ 6 周以后根据患者的恢复程度逐渐开始主动的肩关节前屈、后伸、外展及旋转功能锻炼，并加强肩关节锻炼的强度，术后6 周以内避免患肢持重及剧烈活动，伤口稳定后办理出院，嘱患者术后定期门诊复查以评估患肢肩关节恢复情况、指导进一步功能锻炼及进行肩关节功能评价。术后第一次换药后及每次复查时拍肩锁关节X 线片。

五、术后评估

对患者的性别、年龄、部位、脱位类型、受伤原因、手术时间、术前等待时间、随访时间进行分析，随访时评估关节活动范围（前屈、后伸、外展、外旋、内旋）及肌肉力量，拍X 线片观察肩锁关节关系是否良好，结束随访时记录肩关节活动范围并使用肩关节评价量表对肩关节功能恢复程度进行评价。使用美国肩肘协会评分系统（American shoulder and elbow surgeons，ASES）,主要根据患者的主观感受，包括疼痛（50%）和累计日常活动度（50%）。使用Constant 肩关节评分系统，包括主观评分（35 分）和客观评分（65 分）。两个评分系统满分均为100 分，分数越高表示肩关节功能越好。使用Karlsson 术后疗效评价标准对术后X 线片结果进行评价。

结果

21 例患者获得随访，随访时间（13.05±2.62）个月，手术时间（50.57±8.13） min，术前等待时间（2.71±1.35）d。肩关节活动范围：前屈（167.14±5.19）°，后伸（41.14±2.20）°，外展（167.24±7.07）°，外旋（52.10±4.99）°，内旋（83.33±3.61）°。ASES 评分平均（94.19±4.01）分，86.67 ～ 100分。Constant评分平均（92.95±4.98）分，78 ～ 99 分。根据Karlsson 术后疗效评价标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X 线片示肩锁关节间隙≤5 mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X 线片显示肩锁关节间隙5 ～ 10 mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X 线片显示肩锁关节仍有脱位。根据随访结果，本研究中优为15 例（71.4%），良为6 例（28.6%），无术后肩锁关节再次脱位的患者。术后伤口均一期愈合，未见再次脱位、内固定松动及医源性骨折。典型病例见图1。

讨论

一、肩锁关节脱位的概述

肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤，尤其多见于年轻的运动人群，发病率为1.8/10 000，占肩部损伤的9%，男性发病率明显高于女性，男女比例为8.5:1，平均受伤年龄为37.5 岁［2］。在运动人群中肩锁关节脱位的发病率为9.2/1 000,橄榄球、摔跤、曲棍球等接触性运动项目是肩锁关节脱位的重要危险因素，约71%的严重损伤（Rockwood Ⅲ～Ⅵ型）患者选择手术治疗［3］。本组病例中患者平均年龄（38.62±17.07）岁，男性明显多于女性，主要为运动损伤。

锁骨远端和肩峰构成肩锁关节的骨性结构，关节的前后稳定主要依靠肩锁韧带和关节囊，其上方和后方肩锁韧带最为重要。关节的垂直稳定则依赖于喙锁韧带（包括斜方韧带和锥状韧带），两者是维持肩锁关节稳定的重要解剖结构，也是目前肩锁关节脱位手术治疗的理论依据［4］。除此之外局部的三角肌和斜方肌也参与了肩锁关节的稳定性。Rockwood 分型将肩锁关节脱位分为Ⅰ ～ Ⅵ型，是目前临床研究中使用最多的肩锁关节脱位分型［5］。

二、肩锁关节脱位治疗

目前普遍认为对Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节脱位通过保守治疗可以获得良好的治疗效果，Ⅳ ～ Ⅵ型肩锁关节脱位因伴有维持肩锁关节稳定的喙锁韧带和肩锁韧带完全断裂以及关节的完全脱位，严重影响肩关节功能，是手术治疗的绝对适应证，对于Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗目前存在争议，认为保守治疗可以获得满意的效果，但是失败率较高，因此建议根据具体情况决定，对于保守治疗失败、预计保守治疗可能失败、多发损伤、开放损伤、因职业原因对肩关节功能或者肩部外观要求较高的患者，可以进行手术治疗以取得良好的效果［5-6］。2014 年国际关节镜-膝关节外科-骨科运动学会（ISAKOS）上肢委员会建议将RockwoodⅢ型肩锁关节脱位进一步分为ⅢA型（稳定型）损伤和ⅢB 型（不稳定型）损伤，以增强对Ⅲ型损伤的认识和指导临床治疗［7］。

肩锁关节治疗的手术技术众多，Beitzel 等［6］对120 项有关肩锁关节脱位的研究进行了系统回顾，其中描述了160 余项手术治疗技术。认为虽然在治疗原则上有普遍的认识，但是还需要进一步研究以明确早期手术和延迟手术以及解剖学重建和非解剖学重建之间的差异。总的来讲，肩锁关节手术治疗的方式包括两类：一类是用克氏针、肩锁螺钉及锁骨钩型接骨板进行的非解剖固定的手术方式，该方法改变了肩锁关节的生物力学，限制肩关节正常运动，并且存在内固定物断裂，医源性骨折等并发症及再次手术取出内固定物的可能；另一类是通过喙锁间的弹性固定来恢复肩锁关节生理性力学状态的解剖固定，包括用喙锁间悬吊系统和肌腱移植的方式来重建喙锁韧带，后者注重于锁骨和喙突正常解剖关系的重建，符合生物力学，可获得更好的肩关节功能，非解剖固定方式包括Endobutton 或Tightrope 带袢钢板固定技术、自体肌腱移植或者人工肌腱重建喙锁韧带技术、带线锚钉技术，但是由于缝线和肌腱的延展性以及线结的松动后期发生复位丢失的风险较大，甚至复位完全丢失导致手术失败［8］。使用钛缆进行解剖固定的手术技术已有报道，但是相对较少，认为使用钛缆进行肩锁关节固定是一种安全有效的治疗方法，钛缆固定系统手术治疗肩锁关节脱位在内固定植入后和取出后均优于锁骨钩钢板［9-11］。

三、钛缆的优点

钛材料具有重量轻、强度高、耐蚀耐磨、生物兼容性良好。用多股钛丝组成的钛缆在创伤骨科应用比较广泛，其抗拉强度和抗疲劳性能是相同直径钢丝的3 ～ 6 倍和9 ～ 48 倍，钢丝和高分子线缆受力后易出现蠕变而发生应力松弛甚至断裂，这也是使用这种材料进行肩锁关节脱位手术治疗后复位丢失的原因之一，而钛缆在受力后未见明显蠕变，因此抗延展的性能良好。和钢丝相比较，钛缆具有非常好的柔韧性。并且用于钛缆收紧的专用器械可以精确的显示钛缆所承受的力量，防止在到达合适的张力后因力量过大对骨质造成切割，同时钛缆固定系统自带的锁扣可以起到良好的锁紧作用，除此之外，钛缆可以留置体内，避免二次手术，也不影响患者进行MRI 检查［5,8,12］。

四、手术相关的解剖及生物力学

在肩锁关节的解剖固定中，喙突是非常重要的解剖结构，根据其解剖结构将喙突分为上柱（水平部分）和下柱（垂直部分或基底部分），喙突下柱的长度约2 cm，喙突上柱的长度约4 cm，上下柱结合部位的宽度约2.3 cm，结合部位的厚度1.5 cm，水平部分和垂直部分间（折返部位）的角度约85°，折返部位是喙锁韧带的止点所在区域［13-14］。本研究用钛缆经喙突折返部位穿过，喙突上下柱可以对钛缆起到良好的阻挡固定作用，同时折返部位具有较多的骨量可以防止钛缆对局部的切割，与缝线钢板技术需要制备约4 mm 的骨道相比较，该方法无骨量丢失和局部骨质强度的改变，因此医源性骨折的风险降低。

在锁骨的肩峰端斜方韧带与锥状韧带足印区中心间距2.2 cm，而锁骨的肩峰端宽扁，为松质骨区域［15］。本研究使用1.5 mm 克氏针间隔约2.2 cm进行钻孔，与直径4 mm 的骨道相比较对骨质强度的影响很小，同时使用微型接骨板置于两个骨道之间作为垫片防止骨质切割对治疗效果的影响。钛缆的行走方向接近于斜方韧带和锥状韧带的方向，术中先对肩锁关节进行解剖复位，然后使用钛缆自带的收紧器逐步拉紧钛缆至能够维持肩锁关节解剖复位状态时所需的最小张力，并用锁扣锁紧，由于钛缆抗延展性能良好以及钛缆自带的专用锁扣可以起到良好的固定，因此术后出现复位丢失的风险很低。

肩锁韧带是维持肩锁关节水平稳定的重要结构，并且对旋转稳定的维持起着重要作用，生物力学测试显示肩锁韧带承受的拉力大于喙锁韧带，肩锁关节损伤机制中肩锁韧带首先受力，当肩锁韧带断裂后喙锁韧带才开始受力，有研究显示切断喙锁韧带而保留肩锁关节囊和肩锁韧带完整时，锁骨肩峰端的活动没有增加［16］。Morikawa 等［17］将肩锁韧带上半部分为前1/3、上1/3 和后1/3 三个区域，对不同的区域在重建前和重建后进行不同组合的生物力学分析，发现不同的区域组合在肩锁关节水平稳定和旋转稳定中起着不同的作用，因此认为肩锁韧带的重建对肩锁关节的水平和旋转稳定非常重要。Hislop 等［18］的生物力学研究显示，喙锁间的单股和双股重建在强度和稳定性方面没有明显差异，载荷-失效测试失败的原因均是固定点的骨折，并且不能改善肩锁关节的水平稳定，以此证明肩锁韧带修复对肩锁关节水平稳定的重要性。不同于位于锁骨下方的喙锁韧带，肩锁韧带上半部在术中可以完全显露，因此术中进行修复重建相对容易操作。本研究中使用强生1 号可吸收缝线对肩锁韧带上半部进行良好的吻合重建，这对维持肩锁关节水平和旋转稳定起到良好的作用。

五、手术技巧及要点

改良的钛缆技术用于肩锁关节脱位的手术治疗，钛缆具有抗延展性，锁紧后固定牢靠、柔韧性好、强度高、生物兼容性好、价格较低等优点。另外，该手术方式属于解剖固定，符合生物力学，对肩锁关节活动范围影响很小，有利于早期功能锻炼，并且操作简单，创伤小，内固定材料可以不予取出。然而掌握手术的技巧和要点对保证治疗效果起到非常关键的作用。第一，锁骨远端转孔最好在喙锁韧带两个止点的足印区中心，方向应尽可能与斜方韧带和锥状韧带的方向一致；第二，术中探查确保钛缆经过喙突上下柱结合部的下方，防止后期钛缆前后移动导致张力减低或者脱出喙突外，造成肩锁关节复位丢失，并且此处骨量较多，可避免钛缆对骨质切割导致的并发症；第三，先对肩锁关节进行解剖复位，再逐步收紧钛缆直至维持肩锁关节于解剖位置，避免使用钛缆进行复位造成复位不佳或骨质破坏；第四，使用微型接骨板当做垫片使用可以起到防止钛缆对锁骨肩峰端的切割；第五，术中直角钳必须紧贴喙突内侧缘骨质以避免损伤喙突内侧的血管神经，清理肩锁关节间隙，修整肩锁韧带并进行吻合修复以重建肩锁关节水平和旋转稳定。