奥比他韦/利托那韦/帕利瑞韦联合达塞布韦成功治疗再障痊愈后慢性丙型肝炎1例

庞相军，辛桂杰

慢性丙型病毒性肝炎是我国导致肝硬化的重要原因之一，其包括6种常见基因型，而中国以1b型最常见，约占所有丙肝患者的56.8%。在直接抗病毒药物出现以前，慢性丙型肝炎治疗以聚乙二醇干扰素联合利巴韦林为主，该疗法持续病毒学应答率相对较低，且有明显的不良反应，包括骨髓抑制。直接抗病毒药物是人类治疗丙肝取得的里程碑式成果，其持续病毒学应答率高，且安全性好。本文介绍一例使用奥比他韦/利托那韦/帕利瑞韦联合达塞布韦成功治疗再障痊愈后慢性丙型肝炎的患者，显示了该疗法在治疗1b型丙肝患者的有效性和在血液系统方面的安全性。

1 病例资料

患者男性，55岁，发现丙肝病原学阳性二十年，规律监测肝功，转氨酶维持在正常值的1～2倍。患者二十年前明确诊断再生障碍性贫血并发现丙肝病原学阳性，系统治疗后再生障碍性贫血痊愈，因担心血液系统不良反应，一直未行聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；腹部平软，未见腹壁静脉曲张，腹软，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。辅助检查：肝功,AST 66.7 U/L，ALT 118.3 U/L，CHE 8 583 U/L，ALB 44.2 g/L，TBIL 22.5 μmol/L，DBIL 6.3 μmol/L，IBIL 16.2 μmol/L，TBA 3.7 μoml/L；HCV RNA 3.96×106IU/mL，WBC 4.44×109/L, HB 173 g/L,PLT 131×109/L,丙肝病毒基因分型1b型，无创肝脏纤维化11.7 KPa(F2-F3期9.7～12.4 kPa)。乙肝病原学标志物、自身免疫性肝炎抗体、肿瘤标志物、铜蓝蛋白、铁代谢等检测未见异常。给予奥比他韦/利托那韦/帕利瑞韦25/100/150 mg(艾伯维公司),1次/d，联合达塞布韦250 mg(艾伯维公司)，2次/d，抗病毒治疗，每周检测血常规均正常。4周后病毒定量下降为5.56×102IU/mL(罗氏试剂TaqMan)，AST 25.1 U/L，ALT 28.2 U/L，WBC 4.61×109/L,HB 157 g/L,PLT 130×109/L。8周后病毒定量为阴性(罗氏试剂TaqMan)，血常规、肝功均正常。患者顺利完成标准疗程12周。规律随访9个月，血常规、肝功能无明显异常，病毒定量均阴性；病情稳定。

2 讨论

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)是全球备受关注的健康问题，全球约1.85亿人感染HCV[1-2]。在2011年以前，直接抗病毒药物(dectly acting antivirals，DAAs)尚未上市，CHC 患者的抗病毒方案主要为聚乙二醇干扰素(pegylated interferon, PegIFN)联合利巴韦林(ribavirin,RBV)，即PR 疗法[3]。其持续病毒学应答(SVR)率约40%～60%[4-7]，在肝硬化患者中，SVR率较低，常因为不良反应不得不减少用药剂量甚至停止治疗[8]。而DAAs药物的出现使CHC患者的治疗出现了新的转机，因其高SVR率和高安全性，WHO 、AASLD、 EASL及 APASL均提出2030年消灭丙肝的目标。

奥比他韦/利托那韦/帕利瑞韦联合达塞布韦是第一个3DAA治疗丙肝的方案，美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局分别于2015年12月和2016年1月批准该方案治疗基因1型慢性丙型肝炎(GT1)。该方案于2018年1月6日正式在中国上市。其为3种直接抗病毒药物，即奥比他韦(ombitasvir,OBV，NS5A抑制剂)、利托那韦(ritonavir,r)增效的帕利瑞韦(paritaprevir,PTV，NS3/4A蛋白酶抑制剂)和达塞布韦(dasabuvir，DSV，NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂)，可针对丙型肝炎病毒生命周期的3个主要治疗靶点，抑制丙肝病毒的复制。

奥比他韦/利托那韦/帕利瑞韦联合达塞布韦(PrOD)对1b型无肝硬化患者具有较高的有效性和安全性，对血液系统安全性高，患者耐受良好。台湾研究团队Liu CH等[9]在一项临床试验中纳入103名1b型非肝硬化慢性丙肝患者，其中98名患者接受了PrOD方案治疗，仅1人出现了2级贫血(8.0～10.0 g/dL)，2人出现2级白细胞减少(2.0～3.0×109/L)，均对治疗耐受良好，无患者中断治疗。Andreone P等[10]研究在PrOD组纳入95例无肝硬化1b型经治慢性丙肝患者，贫血发生率为5.5%，但均未低于10 g/dL，SVR12达到 100%。

在肝硬化和非肝硬化患者中，PrOD对于初治及经治的患者均有较高的SVR率和安全性[11-13]。在特殊患者中，如合并人免疫缺陷病毒感染患者、肝移植以及终末期肾病患者中也具有较高的治愈率和安全性[14-15]。魏来等[16]临床研究显示PrOD治疗慢性丙肝在亚洲依然有较高的有效性和安全性。

该患者既往再生障碍性贫血诊断明确，因顾虑血液系统方面的不良反应未行PR治疗。给予PrOD治疗12周后丙肝病毒定量为阴性，且血常规、肝功能均正常，未发现肝纤维化证据，显示了PrOD治疗GT1b患者的有效性和在血液系统方面的安全性。