新型冠状病毒肺炎的消化系统特征与粪口传播问题

周琬琰,陈烨

自2019年12月至2020年3月，全国累计超八万余人被确诊为新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)，简称新冠肺炎；2020年2月WHO将其命名为2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)。COVID-19由感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起，SARS-CoV-2与此前流行的严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)同为β属冠状病毒，其中SARS-CoV通过细胞受体血管紧张素转化酶II(ACE2)进入宿主细胞，最近研究指出，ACE2也是SARS-CoV-2的受体。ACE2不仅在肺泡细胞高表达，在食管、回肠、结肠上皮细胞中也有较高表达，说明消化系统可能为SARS-CoV-2感染的潜在途径[1]。

随着诊疗方法不断完善，临床工作者逐渐发现患者感染SARS-CoV-2后，临床表现不一定仅以发热﹑乏力﹑干咳为主，首发症状也可出现于消化系统，或病程中出现消化系统症状，进一步提示消化道可能是新冠病毒的感染靶器官。目前公认SARS-CoV-2的主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播；另外，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能[2]。有研究发现，患者肛拭子核酸检测阳性、粪便样本中可分离出病毒，提示存在粪口途径传播的可能[3]。本文拟对COVID-19相关的消化系统特征作出阶段性归纳，并探讨该病粪口途径传播的可能性及未来研究方向，希望有助于识别隐匿患者，减少漏诊误诊，避免其他器官损害，同时也希望有助于加强接诊医务人员的防护，完善疫情防控中的保护措施。

1 新型冠状病毒肺炎的消化系统表现

1.1 COVID-19消化系统症状的发生概率

冠状病毒导致消化系症状并不罕见。SARS患者可表现为腹泻(19%～50%)，恶心和呕吐(19.6%)和腹痛(13%)，部分患者出现氨基转移酶水平轻度升高，或在疾病的晚期发展为肝功能障碍[6]；在MERS患者中，约30%患者出现过胃肠道症状，如呕吐和腹泻[7]；COVID-19的消化系表现也时有报道。

首先，消化系表现可以是COVID-19的不典型初发症状，主要表现为腹泻、恶心、呕吐等。其中腹泻发病率最高(2%～22.2%)，其次为恶心、呕吐(2%～13.8%)，少量重症患者并发消化道出血(3.8%)[8-9]。武汉大学人民医院首先报道，9例患者就诊时仅有消化系统症状，包括厌食、腹泻、恶心、呕吐，其中5例患者在2～5 d后出现发热或呼吸系统症状[10]。一项纳入6名患者的家庭聚集性发病研究中，2名患者以腹泻为始发症状，入院检查时尚无发热，研究者认为，应关注这些无典型症状的隐匿性患者，避免引起疾病大范围传播[11]。与此相应，武汉大学中南医院的单中心回顾性分析也提示，部分患者起病时仅有腹泻(10.1%, 14/138)或恶心(3.6%, 5/138)，在1～2 d后出现发热、呼吸困难等症状[12]。

消化系症状作为合并症也多有报道。武汉市金银潭医院两项回顾性研究先后报告COVID-19患者中腹泻发生率为2%～3% (2/99，1/38)[13-14];来自武汉、荆州、宜昌等多地多中心回顾性分析提示7.3% (10/137)的患者合并腹泻[15];深圳三院、北京三所医院收治的COVID-19患者中腹泻发生率分别为16.7% (2/12)和7.7% (1/13)[16-17]。一项仅对重症患者的研究显示，28.8% (15/52)的患者出现肝功能不全，呕吐和消化道出血的发生率均为3.8% (2/52)[18]。随着诊疗活动的不断推进，消化系症状的研究数据逐渐更新，广州医科大学附属第一医院钟南山院士团队分析了全国1 099例患者的临床数据，恶心、呕吐发病率为5.0% (55/1099)，腹泻发病率为3.7% (41/1099)[19]；浙江大学医学院附属第一医院李兰娟院士团队分析了浙江省内62例患者的临床数据，腹泻发病率为8% (3/62)[20]，两项研究报道的消化系症状发生率均低于同期武汉地区。日前一项来自武汉地区华中科技大学同济医学院附属同济医院的研究报道，COVID-19住院患者79.1% (159/201)在起病后1～10 d出现消化道症状，包括恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等，其中腹泻最为普遍(49.5%, 146/295)，55.2% (58/105)的患者腹泻症状是在服用奥司他韦和(或)阿比多尔后发生的，排除药物因素，仍有22.2%患者出现非药物相关腹泻[21]。综上，尽管COVID-19患者出现消化系症状时有发生，但不同人群的发生率报道差异较大，具体分析时尚应排除药物相关性消化系不良反应。

多项回顾性研究提示COVID-19病程中腹泻、恶心、呕吐等消化系症状多发生于疾病早期，大部分呈自限性。尽管COVID-19患者58%使用了糖皮质激素、94%使用了抗生素，尚未见抗生素相关性腹泻/艰难梭菌感染腹泻的报道。

1.2 COVID-19消化系统表现的人群特征

1.2.1 儿童COVID-19患者 相对成人，多数儿童感染SARS-CoV-2后症状较轻，已收集到临床资料的134例儿童确诊病例中，以发热和咳嗽较为常见，少有腹痛和/或腹泻[22]。多项纳入婴儿、儿童的研究均显示COVID-19患儿以发热、干咳、精神反应差为主要表现，未发现消化系统异常[23-24]。虽然各年龄人群对SARS-CoV-2都具有易感性，但易感程度不同，儿童防疫重在监测，避免家庭内暴露，有消化道症状者要优先考虑消化系统本身疾病。

1.2.2 重症COVID-19患者 COVID-19重症发生率10%左右，大多发生于高龄并伴有基础疾病患者；与非重症患者相比，重症患者的性别比例、核酸阳性率、腹泻发生率及其他消化道症状发生比例均无显著性差异。

1.2.3 地区、年龄、性别等因素 考虑疾病本身原因，以及发热、对疾病的焦虑、长时间就诊排队等因素，均可能诱发消化道症状。武汉地区住院患者腹泻发生率(2%～49.5%)高于其他地区腹泻发生率(3.7%～16.7%)，不排除与病毒毒力、发病人群有关。COVID-19患者消化系症状发生率与年龄、性别均无明确相关。

2 新型冠状病毒的粪口传播问题

粪口传播指致病微生物(病毒、细菌或寄生虫)通过人或动物的粪便排出体外，再通过污染了的水源、食品、用具等传播到人的过程，是某些严重传染病传播的主要方式之一。SARS-CoV-2病毒可通过粪口传播途径的条件为患者粪便中存在具有传染性的病毒，且病毒可在环境中存活一段时间，通过粪-口或粪-呼吸途径进入并感染其他人体。既往实验研究表明，SARS冠状病毒在4 ℃下可保持14 d的传染性，在22～25 ℃和40%～50%相对湿度环境下可保持5 d，随温度湿度上升病毒活性逐渐下降；MERS冠状病毒在低温低湿环境下可存活48 h，在30 ℃和80%相对湿度条件下可存活8 h[25-26]。目前，SARS-CoV-2的生物学特性和温度敏感性范围尚不明确，不能排除其也有环境存活能力。

既往研究也曾怀疑冠状病毒存在粪口传播途径，SARS、MERS爆发期间，均发生过由于共处生活环境或医疗环境导致的疫情扩散。SARS病毒可以在粪便中存活至少两天，在pH较高的腹泻粪便中可以存活4 d[26]，也提示腹泻患者更易成为病毒来源。

2020年1月7日，美国首位被确诊为SARS-CoV-2感染的患者粪便rRT-PCR结果显示病毒核酸检测阳性，引起了关于新型冠状病毒能否经粪口途径传播的广泛探讨[27]。武汉病毒研究所对31例经过治疗后仍携带病毒的患者病程和阳性检测值的分析，提出COVID-19早期咽拭子阳性率较高可能逐渐转变为晚期肛拭子阳性率较高，咽拭子阴性出院的患者仍有通过粪口途径传播病毒的风险[28]。2020年2月13日，广东省人民政府新闻办召开的疫情防控新闻发布会报道钟南山院士团队从SARS-CoV-2感染重症患者粪便样本中分离了具有活性的冠状病毒，李兰娟院士团队也有类似发现，均提示存在新的疾病传播途径，但目前病毒含量和致病量都尚未确证。

国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》认为，COVID-19传染源为新型冠状病毒感染的肺炎患者，主要经呼吸道飞沫传播，亦可通过接触传播，实验室检查包括咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等。在第五版指南中，认为无症状患者也可能成为传染源，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，补充建议将粪便检查纳入实验室检查。第六版指南重新明确传播途径为“经呼吸道飞沫和密切接触传播；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”，删去了消化道传播，保留了“粪便检查应作为常规实验室检查”的内容，提示国内专家对新冠病毒是否存在粪口途径传播仍有争议。

3 来自COVID-19消化系统症状及粪口传播可能性的启示

由于SARS-CoV-2具有粪口传播的可能性，各地区应在疾病防控中保持良好的卫生条件，做好公共区域及公用卫生设施的消毒，保持空气自然流通，注意个人健康防护，对确诊或疑似感染SARS-CoV-2患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“SARS-CoV-2”标识，按感染性医疗废物处理[29]。

目前对于SARS-CoV-2感染引起消化系统损伤的机制尚无定论，但可以确定，SARS-CoV-2可以导致病毒感染相关性消化系统症状。应关注以消化系统异常为首发症状的不典型患者，防止隐匿性传播。消化系统症状作为COVID-19合并症较为常见，但频繁出现的腹泻、呕吐等表现是否受治疗方案影响暂不明确。

SARS-CoV-2具有粪口传播的可能性，具体风险有待进一步探究。对SARS-CoV-2粪口传播的下一步研究应着重于病毒在胃肠道中的存活情况，在环境中的活性与传染性，活病毒在粪便中的含量与致病量等。各医疗机构及研究单位，尤其是重点疫区仍应继续汇总消化内科病例，对于COVID-19中消化系统特征的认知需要不断更新，对SARS-CoV-2传播途径等问题仍需进一步探索。