关于炎症性肠病患者有效预防和治疗SARS-CoV-2感染的共识

中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会

【提要】 严重急性呼吸综合征冠状病毒Ⅱ型(SARS-CoV-2)感染已经波及到全国各地，形势严峻。SARS-CoV-2不仅通过表达于肺泡上皮的ACE2受体攻击呼吸系统，也可通过表达于消化道黏膜上皮的ACE2受体累及消化道。炎症性肠病(IBD)患者为一组主要累及肠道的免疫功能紊乱性疾病，需要长期治疗，治疗IBD的药物均是通过抑制IBD患者的免疫功能发挥治疗作用，因此，IBD患者可能是SARS-CoV-2易感人群。如何在治疗IBD的同时有效预防和治疗IBD患者感染SARS-CoV-2具有重要意义。为此，我们组织了一批与IBD及SARS-CoV-2感染密切相关的具有丰富理论知识和临床经验的多学科专家，基于各自的专业背景就相关内容提出了系统性的意见，以期能够对IBD患者有效预发和治疗SARS-CoV-2感染提供指导。

目前严重急性呼吸综合征冠状病毒Ⅱ型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染已经在全国各个省市都有不同程度的发生，并波及到部分境外国家和地区，形势严峻，必须高度重视[1]。SARS-CoV-2具有人传人的特点，主要的传染源是SARS-CoV-2感染患者，包括有呼吸道症状和消化道症状的患者以及无症状的SARS-CoV-2携带者，主要的传播途径是飞沫传播和接触传播，还可能存在粪-口传播。SARS-CoV-2感染潜伏期为3～7 d，最长可达14 d。SARS-CoV-2感染主要的累及部位是呼吸系统，尤其是肺，早期病情较轻，以发热、乏力、纳差及干咳为主要表现，后期可出现逐渐加重的胸闷、气促及呼吸困难[2]。SARS-CoV-2通过表达于肺泡上皮细胞的ACE2受体攻击肺泡上皮细胞，启动炎症反应，进而引起间质性肺炎的发生和发展。SARS-CoV-2还可以与表达于消化道黏膜上皮细胞的ACE2受体结合，进而累及消化道。因此，SARS-CoV-2肺炎患者可有消化道症状，主要表现为纳差、恶心、呕吐、腹痛及腹泻，部分患者甚至以消化道症状为主或者为首发表现，这部分患者通常到消化科门诊就诊，甚至被收入消化科住院，容易被误诊误治，对消化科的医护人员以及消化科门诊和住院病人都具有较大的潜在传染风险[2]。还有少部分感染SARS-CoV-2的患者早期可以没有任何症状，容易被忽视，因而危险性更大[2]。SARS-CoV-2可感染几乎所有人，老年人以及有基础疾病的人更容易感染，且患病后病情可能更重。在人口密集、人群流动性较大的区域以及密闭的空间，SARS-CoV-2具有更大的传染风险[2]。

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是主要累及消化道的免疫功能紊乱性疾病，主要是免疫过激。既往或者正在接受免疫抑制剂、生物制剂和激素等药物治疗的IBD患者免疫功能可能低于正常人，理论上，这部分病人可能是SARS-CoV-2的易感人群。IBD患者本身存在不同程度的肺功能减退、间质性肺炎等呼吸系统问题[3]，若合并SARS-CoV-2感染，呼吸道症状可能进一步加重。IBD患者感染SARS-CoV-2后病情更复杂，治疗更困难，后果会更严重。因此，IBD患者及其家人需要更加重视有效预防和治疗SARS-CoV-2感染。

鉴于目前SARS-CoV-2感染的疫情以及IBD本身的特点，中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会组织部分IBD专家，尤其是战斗在抗击SARS-CoV-2感染第一线的武汉地区的IBD医疗和护理专家，对于IBD患者如何有效预防和治疗SARS-CoV-2感染提出以下建议，供临床诊疗参考。

特别强调，对于IBD患者，对于SARS-CoV-2感染的预防远远比治疗重要！

1 预防措施

【1】既不能掉以轻心，也不要惊慌失措，更不要误听、误信、误传。以平和而谨慎的心态对待目前的疫情。

【2】谢绝客人来访，尽量不要外出，尤其是不要去人口密集和流动量大的地方。

【3】须外出时，一定要佩戴口罩、帽子，尽可能选择防护性更好的口罩(正在接受生物制剂或免疫抑制治疗的患者建议使用3M 1860 / 9132 N95型防病毒口罩)，并正确佩戴。

【4】尽可能避开或者远离出现过SARS-CoV-2感染患者的地区。

【5】尽可能避开或者远离所有发热的病人，即使他/她不是确诊或疑诊SARS-CoV-2感染患者。

【6】外套宜在大门外脱下后并挂在阳台或者通风区域。

【7】进门后一定充分清洗暴露处，包括手、脸、眼睛、鼻孔、耳朵、颈项。

【8】饭前便后一定要洗手，每次洗手不得少于20 s。

【9】便后一定要及时冲洗马桶、覆盖马桶盖板，尤其是有腹泻时，要及时充分地冲洗马桶，必要时及时就医。

【10】每日用75%酒精或500 mg/L含氯消毒剂擦拭餐桌、床架、床头柜、手机、门把手等密切接触的物体表面。

【11】每日开窗通风2次，每次15～30 min，通风时要注意保暖，避免受凉。

【12】合理作息，劳逸结合。可通过各种方式缓解焦虑，保持情绪稳定。愉快和乐观的心情能够增强自身的免疫力，提高对SARS-CoV-2的抵抗力。

【13】饮食清淡，营养充足而均衡，避免暴饮暴食。

【14】由于进餐时要取下口罩，增加感染风险，建议分餐，尽可能单独就餐，如果有人同时就餐则应保持2 m以上的间隔，不要交谈，尤其是不要大声喧哗，以减少相互传染。

【15】适当锻炼身体，避免锻炼后受凉。

【16】无论是活动期还是缓解期，IBD患者都需要长期用药，因此，IBD患者要尽可能就近取得治疗IBD的药物，确保治疗的规范化和连续性，同时尽可能减少感染SARS-CoV-2的机会。

【17】对于初诊的IBD病人，如果身处湖北地区(尤其是武汉地区)，获得生物制剂的途径不畅，感染SARS-CoV-2的风险较高，宜根据具体病情优先考虑有较好疗效、容易获得而且也不需要多次往返医院的5-氨基水杨酸制剂、沙利度胺、激素或者肠内营养制剂等药物进行治疗。

【18】对于初诊的IBD病人，如果获得生物制剂的途径通畅，而且感染SARS-CoV-2的风险不高，可以按照IBD的治疗原则酌情选择生物制剂进行诱导治疗。

【19】初诊的IBD病人选用生物制剂进行治疗时，建议首先考虑选择阿达木单抗(商品名：修美乐)诱导治疗，因为修美乐可以在医院购买回家自行注射，不必多次往返医院。可以联络艾伯维公司的销售代表请求快递修美乐到家。

【20】对于正在接受英夫利西单抗(商品名：类克)治疗的患者，如果病情需要，而且获得生物制剂的途径通畅，可以继续以类克诱导或者维持治疗。宜及时和IBD主管医生讨论如何就近获得类克并进行静脉注射治疗。

【21】对于正在接受修美乐治疗的患者，如果病情需要、获得药物途径通畅，可以继续以修美乐进行诱导或者维持治疗。在充分了解修美乐的用药方法后可以购买药物自行进行皮下注射治疗。

【22】对于正在接受生物制剂进行诱导缓解治疗的患者，如果身处湖北(尤其武汉地区)，获得生物制剂的途径不畅，感染SARS-CoV-2的风险较高，可以考虑以沙利度胺+肠内营养或者激素+肠内营养代替生物制剂继续诱导缓解治疗。

【23】对于正在接受生物制剂进行维持缓解治疗的患者，如果身处湖北(尤其武汉地区)，获得生物制剂的途径不畅，感染SARS-CoV-2的风险较高，可以考虑以沙利度胺代替生物制剂继续维持缓解治疗。

【24】在使用生物制剂前，如果IBD患者没有SARS-CoV-2接触史，也没有发热及咳嗽等呼吸道症状，可以不常规筛查SARS-CoV-2；如果有发热及呼吸道症状，则应该常规筛查SARS-CoV-2。

【25】IBD患者发热时，若有呼吸道症状和/或SARS-CoV-2流行性病学接触史，应建议患者立即到指定医院发热进行SARS-CoV-2筛查；若没有，建议通过网络咨询自己的IBD主管医生，或者通过国内各大医院已经开通的SARS-CoV-2感染网上热线进行专业咨询。如果IBD患者发热持续并进一步加重，无论有无呼吸道症状和/或SARS-CoV-2流行性病学接触史，应该建议患者及时去发热门诊就诊，以除外SARS-CoV-2感染。

【26】IBD患者症状(如腹痛、腹泻)复发或者加重时，如果有SARS-CoV-2流行病学接触史和/或呼吸道症状，应该建议患者立即到附近指定医院发热门诊筛查SARS-CoV-2；如果没有，应先联络IBD主管医生明确病情并酌情进行处理。

【27】对于妊娠期IBD患者，做好以上防护尤为重要，同时密切监测体温、呼吸道和高凝状态。

【28】对于临近预产期的IBD患者，建议提前联系相关医院，做好产前准备及相应的防护。

【29】如非必要，IBD患者宜取消或推迟消化内镜检查(尤其是胃镜或者经口小肠镜检查)，因为内镜检查过程及其术前的肠道准备都可能增加感染SARS-CoV-2的风险。

【30】迄今尚未发现任何现有的药物(包括西药和中医药)能够特异性预防SARS-CoV-2感染。

【31】近期痊愈的SARS-CoV-2感染者体内有特异性的抗SARS-CoV-2抗体，理论上这种抗体能够预防SARS-CoV-2感染。

【32】SARS-CoV-2疫苗正在研发中。一旦SARS-CoV-2疫苗上市，IBD患者应该积极考虑接种该疫苗，同时避免治疗IBD的药物对SARS-CoV-2疫苗接种的影响。

【33】IBD患者有任何疑问或者不适时，请首先及时联络IBD主管医生。

【34】IBD患者无论是到消化科门诊就诊还是住院诊疗，都应该充分做好防护措施，避免交叉感染SARS-CoV-2。

【35】IBD患者的家人也应该同样高度关注以上内容，主动做好自己的防护，以减少IBD患者感染SARS-CoV-2的风险。

2 治疗措施

【1】一旦疑诊为SARS-CoV-2感染，应该立即进行隔离、观察和给予必要的治疗。

【2】一旦确诊为SARS-CoV-2感染，应该立即隔离并按SARS-CoV-2感染进行治疗。

【3】应该基于多学科协作对感染SARS-CoV-2的IBD患者进行更加积极的病情评估和兼顾规范化和个性化的治疗。在治疗SARS-CoV-2感染的同时，应兼顾IBD的治疗。不能因为治疗SARS-CoV-2感染而耽误了IBD的治疗，也不能因为治疗IBD而影响SARS-CoV-2感染的治疗。

【4】迄今未发现经过临床验证的对SARS-CoV-2有良好特异性疗效的药物(包括中药和西药)。

【5】目前仍然缺乏令人信服的证据表明瑞德西韦(Remdesivor)对SARS-CoV-2有良好的特异性疗效。因此，对于Remdesivor治疗SARS-CoV-2感染仍然需要持谨慎和科学的态度。

【6】中医药被列入国家卫生健康委员会印发的《SARS-CoV-2感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》，并在临床推广应用。因中医强调在辨病基础上辨证施治，可兼顾IBD和SARS-CoV-2感染的治疗。其主要机理是扶正祛邪，即通过抑制病毒感染造成的炎症损伤和提高患者的免疫功能增强对病毒的抵抗力。具体药物及使用方法尚需由在IBD和病毒性感染诊疗领域均有经验的中医师根据具体病情决定。但迄今尚无证据表明某一种中医药对SARS-CoV-2有特异性的治疗作用。

【7】SARS-CoV-2感染的治疗以对症治疗为主，尤其是通过多种方法维持呼吸系统和循环系统功能。

【8】清除SARS-CoV-2主要依靠患者体内产生的特异性抗SARS-CoV-2抗体发挥关键作用。感染SARS-CoV-2患者通常需要10～14 d左右才能够产生稳定有效的抗SARS-CoV-2抗体。

【9】已经治愈的SARS-CoV-2感染患者体内较长时间内有稳定有效的抗SARS-CoV-2抗体，通常近期内不会再被SARS-CoV-2感染。

【10】来源于已经治愈的SARS-CoV-2感染者的血浆(含特异性抗SARS-CoV-2抗体)理论上对其他人SARS-CoV-2感染有特异性的治疗作用，重症肺炎患者值得尝试。但应针对供血对象及操作过程进行严格筛查及管理，防止血制品中其他病原体感染及污染。

【11】激素对SARS-CoV-2性肺炎是有效的，但是，激素对SARS-CoV-2并没有特异性的治疗作用，应该慎用，而且不能超剂量和超疗程使用。

【12】由于巯嘌呤类免疫抑制剂对患者的免疫功能有明显的抑制作用，与机会性感染尤其是病毒性机会性感染关系密切，无论是活动期还是缓解期，正在接受巯嘌呤类免疫抑制剂治疗的IBD患者应立即停用巯嘌呤类免疫抑制剂，并考虑以沙利度胺替代嘌呤类药物来诱导或维持治疗。

【13】以TNF-α为靶点的生物制剂(包括类克和修美乐)对IBD及其相关的间质性肺炎是有效的，但是也会增加潜伏性和机会性细菌性感染[4]。SARS-CoV-2感染性肺炎是SARS-CoV-2直接攻击肺泡上皮及继发的炎症风暴所致，其实质也是间质性肺炎。SARS-CoV-2感染性肺炎也可继发呼吸道细菌性感染。推测类克和修美乐对SARS-CoV-2性肺炎可能有保护作用，对SARS-CoV-2感染性肺炎继发的细菌性感染则可能不利。但是，目前尚缺乏有力的证据。为安全起见，初诊的IBD患者宜选择5-氨基水杨酸制剂、沙利度胺、激素或肠内营养制剂这类容易获得而且有较好疗效的药物来诱导缓解治疗IBD。正在使用类克和修美乐治疗的IBD患者，则宜停用类克和修美乐，同时改用氨基水杨酸制剂、沙利度胺或激素来诱导缓解或维持IBD治疗。

【14】维多珠单抗以主要分布在于肠道黏膜淋巴细胞的α4β7为靶点，通过抑制炎症细胞趋化和浸润对IBD发挥治疗作用，同时，维多珠单抗导致潜伏性细菌性感染被激活和发生机会性细菌性感染风险较小。理论上，维多珠单抗在治疗IBD的同时不会对SARS-CoV-2性肺炎有不良影响。但是，目前尚无相关研究。因此，为慎重起见，原则上优先考虑其他药物治疗IBD患者。

【15】以致炎因子IL-12 和IL-23为靶点的乌思奴单抗(商品名：喜达诺)是通过中和致炎因子来抑制炎症反应，从而对IBD发挥治疗作用，而且导致潜伏性细菌性感染被激活以及发生机会性细菌性感染的风险较小。理论上，喜达诺在治疗IBD的同时可能对SARS-CoV-2感染性肺炎有治疗作用。但是，目前尚无相关研究。因此，为慎重起见，原则上优先考虑其他药物治疗IBD。

【16】可选择或者继续以沙利度胺治疗CD和UC。沙利度胺对患者免疫功能的抑制作用明显弱于生物制剂和免疫抑制剂，与潜伏感染被激活以及机会性感染关系不密切。

【17】可选择或继续以激素治疗CD和UC。激素只能够用于活动期IBD的诱导缓解治疗，不能够用于缓解期IBD的维持治疗，也不能超剂量和超疗程使用。

【18】可选择或继续以5-氨基水杨酸制剂治疗轻、中度UC。

【19】可选择或继续以肠内营养治疗CD。由于肠内营养治疗对CD有良好的治疗作用，而且几乎没有其他药物与感染相关的副作用，在CD的治疗(主要是活动期的诱导缓解治疗)中更值得重视和推广。由于管饲的一系列不良反应，尤其是可能导致咽喉部损伤及吸入性肺炎，在患者能够口服肠内营养制剂时，不建议使用管饲进行肠内营养治疗，可以改良的口服方法进行肠内营养治疗，具体方法是：每次按说明书兑好100 mL左右肠内营养制剂，置于保温杯内，每3～5 min口服30 mL左右，按照患者的具体需求提供足够的热卡。同时，提高患者对肠内营养治疗的依从性。这种改良的口服方法有管饲的效果，没有管饲的不良反应，尤其适用于伴有狭窄和/或穿透性病变以及腹腔脓肿的IBD患者进行全肠内营养治疗。当患者口服肠内营养制剂有障碍时，应该考虑管饲，包括胃造口进行管饲。无论采用何种剂型的肠内营养制剂，也无论是口服还是管饲，肠内营养治疗时都可能存在不同程度的不耐受，主要表现为诱发或加重腹胀、腹鸣、腹痛和腹泻。因此，可能需要酌情使用奥替溴铵、美常安和泌特肠溶片等调节肠道敏感性和消化吸收的药物提高患者对肠内营养治疗的耐受性和依从性。

【20】因封闭、隔离等原因导致获取肠内营养制剂渠道不畅时，可建议患者通过网络求购肠内营养制剂，或者改为清淡、易消化饮食。

【21】对于需要择期外科手术治疗的IBD患者，原则上应该延期。若出现急性完全性肠梗阻、急性肠穿孔和消化道大出血等，经多学科会诊确认有手术指征后宜及时安排急诊手术，并遵循最小损伤原则。

【22】确诊感染SARS-CoV-2并处于妊娠期的IBD患者，除了兼顾IBD和SARS-CoV-2感染治疗外，还应联合产科医生严密监测胚胎的宫内状况。分娩时机需要综合母胎情况，经多学科会诊后个体化决定。如病情严重，出现呼吸衰竭等危重症，孕妇已足月或近足月，经过促胎肺成熟后均应尽快终止妊娠；早中期妊娠时也应以保障孕妇安全为前提，必要时可以考虑终止妊娠。

【23】在用激素治疗确诊的感染SARS-CoV-2并处于妊娠期的IBD患者时，应该严密监测患者的高凝状态，必要时应该及时妥善抗凝治疗，有效预防和治疗血管栓塞性疾病。

中国医药教育协会

炎症性肠病专业委员会

2020-02-02

建议稿起草人(按姓名笔画为序)

王化虹(北京大学第一医院消化内科)

叶 梅(武汉大学中南医院消化内科)

田德安(华中科技大学附属同济医院消化内科)

朱秀琴(华中科技大学附属同济医院消化内科)

朱良如(华中科技大学附属协和医院消化内科)

刘小伟(中南大学湘雅医院消化内科)

刘占举(同济大学附属第十医院消化内科)

安 萍(武汉大学人民医院消化内科)

李明松(南方医科大学南方医院消化内科)

李 惠(哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科)

吴小剑(中山大学附属第六医院胃肠外科)

沈 洪(江苏省中医院消化内科)

张 燕(四川大学华西医院消化内科)

张春华(武汉大学中南医院消化内科)

郑长青(中国医科大学盛京医院消化内科)

高云飞(南方医科大南方医院妇产科)

黄梅芳(武汉大学中南医院消化内科)

彭 劼(南方医科大学南方医院感染内科)

董卫国(武汉大学人民医院消化内科)

曾志荣(中山大学附属第一医院消化内科)

缪应雷(昆明医科大学附属第一医院消化内科)