内镜下结直肠微小息肉诊治进展

何银，姚萍

【提要】 结直肠微小息肉是指结直肠黏膜上直径≤0.5 cm的微小隆起性病变。其治疗方法多种多样，但最佳切除方法尚存争议。且对于直肠和乙状结肠的增生息肉，有指南指出，可做随访处理，不做切除，而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。因此，本文对结直肠微小息肉常用切除术的临床应用进展，PIVI策略及随访策略，结合国内外文献进行综述。

结直肠癌是我国最为常见的癌症之一，近年来发病率呈不断上升的趋势。结直肠息肉有效切除可降低结直肠癌的发病率及其相关死亡风险，被认为是预防结肠直肠癌的重要因素[1]。已有研究显示，日常结肠镜检查中80%～90%的结直肠息肉，其中10%在6～9 mm之间，而其余的90%均是微小息肉(≤0.5 cm)[2-3]。近几年，对于结直肠微小息肉的内镜最佳治疗方法尚存争议，本文结合国内外文献进行综述。

1 息肉切除方式

1.1 活检钳钳除术

冷活检钳钳除术(cold biopsy forceps，CBF)简单易行，回收病理简单，适用于对微小息肉的切除。但对于4～5 mm的息肉可能存在切除不完全的问题。因此该技术的有效性仍需进一步评估。一项前瞻性研究[4]纳入52例患者，首先使用CBF切除微小息肉，直到看不到息肉组织，然后用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)切除息肉基底部及边缘1～2 mm，比较CBF和EMR切除标本以评估切除的完整性，令人惊讶的是，结果发现仅39%完全被钳除。CBF完全切除率如此之低，可能是出血使创面模糊，难以区分息肉组织及正常组织，结果造成息肉残留。随后，Jung等利用EMR和色素内镜来评估CBF用于切除微小息肉的结果的前瞻性研究，CBF用于切除息肉，直到使用靛胭脂喷雾的色镜检查看不到息肉为止。然后使用EMR切除息肉基底及游离边缘。这项研究结果显示，在色素内镜下看不到残留组织的情况下，90.7%(78/86)的小息肉用CBF完全切除和100%的1～3 mm腺瘤性息肉使用CBF和色素内镜完全切除。对于微小息肉CBF似乎足以完全切除，特别是小型腺瘤(≤3 mm)[5]。为了提高切除疗效，也有研究者使用大开口活检钳治疗微小息肉，结果发现≤3 mm的息肉一次性钳除率可达95%以上，而4～5 mm的息肉一次性钳除率低于90%[6]。尽管使用大开口活检钳的息肉完全切除率有明显提升，但并未达到统计学差异[7]。

热活检钳夹术(hot biopsy forceps，HBF)是在冷活检钳基础上发展而来的，在过去认为此技术能烧灼息肉周围组织，从而提高息肉完整切除率。然而，一项研究发现62个小息肉通过HBF切除后，17%的息肉切除部位在2周后的结肠镜随访中证实了残余息肉，这低于我们使用冷活检钳所报道的钳除率。虽然热活检钳可能会增加切除的完整性，但无法提供足够供组织学检查的标本，且会增加延迟出血和穿孔的风险[8-10]。也有一项研究报告，在通过热活检切除13 081个息肉时发生了53个(0.41%)出血事件和7个(0.05%)穿孔[11]。故目前已不建议使用该方法。

1.2 圈套器息肉切除术

圈套器息肉切除术(cold snare polypectomy，CSP)适用于不同大小的隆起性病变(Ip型、Isp型)以及小型Is病变的切除。内镜医生内镜下发现息肉，并将其暴露于视野正中，通过肠镜上的孔道插入圈套器，将圈套紧紧套住息肉基底部，切除基底部周围1～3 mm的正常组织，切下来的标本取出后送病理检查。Humphris等[12]最近报告了52例接受冷圈套息肉切除术治疗微小息肉的患者，息肉切除术后立即从溃疡部位进行活检，不完全切除率为11%。谢娇等国内学者的一项前瞻性随机研究在冷圈套切除术基础上联合黏膜下注射可明显提高结直肠微小息肉的完整切除率(93.2%比72.1%)，具有统计学意义(P<0.05)[13]。Kim等[14]人的在一项关于微小息肉切除的前瞻性随机对照研究中证实， CSP微小息肉完整切除率为97%(57/59)，CBF完整切除率为82.6%(57/69)，CSP明显优于CBF,(P<0.001)。Park等[15]的研究也发现圈套器息肉切除术明显优于活检钳切除，尤其在直径>3 mm的息肉优势更明显，而<3 mm的息肉两者未见明显的差别。也有比较冷CSP与热CSP切除微小息肉，若在不考虑不完全切除率和标本回收率的情况下，未显示两者有明显的差异。操作中出血在冷CSP中更高[16-17]，但可以自然缓解，不需要特殊干预，立即或延迟出血在热CSP中更常见[18]，且所需时间更长，术后也出现了更多的腹部症状。大多数研究表明，与热切除术相比，冷圈套切除术在治疗微小息肉上安全性及有效性更高，且其操作时间更短。

1.3 氩离子凝固术

氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)的原理是用利用氩离子导电性，在不需要接触组织的情况下，从而凝固烧除息肉。目前，APC在止血和烧灼病变有着重要作用，具有效率高、速度快、创伤小且患者易耐受的特点。但是，APC也有一定的局限性，无法获取病理标本，且不能确定病变侵袭深度和病变切缘的状态。

1.4 微波凝除法

主要适用于广基底的微小息肉。其息肉切除原理是利用微波产生的局部热效应，使组织凝固气化。具有操作简单、价格低廉等优势。但有出血，穿孔且无法确定灼伤深度等不足之处。

2 切除丢弃或诊断忽视策略

按照传统的指南建议，对于切除的息肉通常均进行病理检查。进而指导后续随访及治疗方案。Hassan等人的研究显示，18 549名接受结肠镜筛查的患者中发现51%的微小息肉是腺瘤。此外，还发现0.08%～0.04%的微小息肉具有高级别不典型增生/绒毛成分或癌[19]。国内一项研究也证明显示269例患者(305枚)中，绝大多数为腺瘤性息肉(50.2%)或炎性息肉(47.5%)，其中大多数为管状腺瘤，>3 mm结直肠微小息肉以腺瘤性息肉可能性大，≤3 mm结直肠微小息肉更可能是非肿瘤性的[20]。有少量文献显示结直肠微小息肉具有一定的恶化风险。郑田等的研究发现有低级别上皮内瘤变的腺瘤性息肉占78.7%(412/522)，其中广基锯齿状腺瘤3枚[21]。大量研究表明，低级别上皮内瘤变可逐渐发展为进展期腺瘤，广基锯齿状腺瘤也具有较高的恶性率和较高的恶变率，因此，微小息肉在临床上我们也不能轻易忽视。于是有人质疑，当发现增生特征时，是否应该切除并丢弃小息肉或将其留在原地。随着光学诊断新技术的出现，已经证明内镜图像增强技术使得90%以上的微小息肉可正确识别[22]。鉴于这些研究以及微小息肉中进展期腺瘤患病率极低，所以对组织学检查的有用性进行了争论。为此，美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)发布了一份关于保存和纳入的内镜创新文件(Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations，PVCI)，用于对小息肉的组织学进行的内镜评估[23]。在PVCI声明发表后，几项研究表明，许多低级别医院对微小息肉性质的识别远远低于90%[24-26]，内镜诊断和组织学诊断的一致性在80%～83%。这可能是由于这些医院内镜医师缺乏诊断及识别的经验。研究表明经培训后对微小息肉的正确诊断率约为90%[27-29]。特别是Raghavenra等人[28]研究结果显示，经专业培训的内镜医师，诊断准确率可从48%显著提高到91%(P<0.001)。

PIVI文件中包含的第二个声明提到诊断和丢弃策略。据报道诊断腺瘤性小息肉的阴性预测值在90%～96%[30-31]，表明增生性息肉的特征易于预测，降低了成本和手术时间。因此，对于≤5 mm的结直肠息肉，切除和丢弃策略、诊断和忽略策略不仅需有严格控制的条件，且须由内镜专家执行。

3 术后随访策略

已有研究证实结直肠微小息肉可能存在高级别上皮内瘤变，甚至浸润癌，因此，息肉切除后随访十分重要。一项回顾性研究[32]对884例行活检钳钳除的患者随访59.7个月后发现复发率为17%。但复发为进展期腺瘤的概率很小(0.5%)。一项前瞻性的多中心研究[33]对471例患者的955个微小结直肠息肉，采用巨型活检钳结合窄带成像(narrow band imaging，NBI)放大内镜的CBF在1年后复发率为2.1%。Horiuchi等[34]对184例微小息肉行圈套术后随访3年，发现有24个新发息肉(<5 mm)，复发率仅为13%。我国宋凌云等研究者对114例微小息肉行活检钳除后随访18个月，复发率为1.75%[35]。复发息肉周边均未找到手术瘢痕，提示均非原位复发。上述研究均未发现息肉治疗后出现癌变的情况。

目前，多建议结直肠微小息肉切除术后的患者1～2年后复查。然而，由于微小息肉术后进展的研究多为单中心小样本研究，且术后进展、复发和癌变也与随访时间、息肉数量、不完全切除率、标本是否存在损伤等有关。仍需要通过大样本研究来确认随访时间。

4 结语

在常规结肠镜检查中发现的绝大多数(80%～90%)息肉是微小息肉(≤5 mm)，因此切除这些息肉具有非常重要的临床意义。虽然具有肿瘤性特征的微小息肉是罕见的，但确保息肉的完整切除对于降低间隔性结直肠癌的风险是至关重要的。对于切除1～3 mm的息肉，CBF是一种安全和有用的技术；对于切除4～5 mm的息肉应使用CSP，而且CSP很少发生穿孔、出血等并发症。

目前，临床上可以用利用NBI内镜或染色内镜技术等新消化内镜技术来判断这些患者的息肉病理性质而无需活组织检查。而且，大量研究已经证实其敏感性和特异性可达90%以上。那么是否有必要切除所有微小息肉，又或者可以留在原位进行结肠镜检查随访以预防结肠直肠癌。就我国而言，NBI内镜及染色内镜远未普及，加之这些新的消化内镜技术需要的设备成本高昂、操作复杂，并且需要高年资的内镜医生才能进行更准确的诊断。因此，切除和丢弃策略以及诊断和忽略策略应仅由内镜专家执行。国内是否可普遍适用，需进一步研究证实。