ET主导的个案管理模式在泌尿造口患者中的应用

刘敏 白晶 王艳波 管旌旌 金月香 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

膀胱癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在国外位居第2位，仅次于前列腺癌，每年约有5万新发病例。而在我国，男性膀胱癌发病率更高，居男性泌尿系统恶性肿瘤第1位，且呈逐年上升趋势〔1〕。手术是治疗该病的主要方式，膀胱全切回肠代膀胱术是对恶性度高、浸润深的肿瘤最常见的经典术式〔2〕，是用一段带系膜的游离回肠形成造口缝于腹壁上，形成尿流转流，尿液会由造口直接排出体外。但是手术创伤大、恢复慢，特别是造口处易产生多种并发症〔3〕。长期随访结果表明，主要远期并发症是造口相关并发症，占24%，国内平均20.8%〔4〕。造口术虽然挽救了患者的生命，但由于改变了传统排尿方式，术后需长期佩戴造口装置，自我护理能力降低，造口术后生活适应水平的下降，造口并发症发生率高等都会给患者的经济、生理心理及生活质量带来严重影响〔5〕。目前国内几乎所有的康复工作需要在院外进行〔6〕。由于中国社区护理资源短缺严重，缺乏专业护理人员，而家庭护理功能弱，远远不能满足造口护理需求。个案管理起源于美国，是一个新兴的护理管理方法，通过沟通交流，合理选择医疗护理资源并提供医疗护理服务，目前已在乳腺癌及结肠造口等多种专科疾病的护理管理中得到广泛应用并取得了良好成效〔7〕。本文拟分析国际伤口造口治疗师(ET)主导的个案管理模式在泌尿造口患者中的应用。

1 资料与方法

1.1基本资料 回顾性分析吉林大学第一医院2015年3月至2019年8月行膀胱全切回肠代膀胱术的100例患者的相关资料。入选标准：(1)接受膀胱全部切除行回肠代膀胱术者；(2)精神正常，有完整的语言表达及沟通能力；(3)取得患者及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并严重心、脑、肺等并发症或严重残疾者；(2)语言表达不清，存在沟通障碍者。将2015年3月至2017年8月的50例患者设为对照组，接受常规护理、健康教育和参与泌尿造口联谊会，其中男31例，女19例，平均年龄(70.7±7.80)岁。将2017年9月至2019年8月实施ET主导的个案管理模式的50例患者设为观察组，实施完整出院个案服务，其中男29例，女21例，平均年龄(69.74±5.14)岁。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规护理模式，院内给予围术期护理，延续护理采用定期进行微信或家庭访视形式，每年举办一次泌尿造口联谊会。

1.2.2观察组 实施ET主导的个案管理模式：建立个案管理团队。建立以ET为主导的个案管理团队，包括ET 1名，省级造口师1名，主任医师1名和护士2名，均是硕士及以上学历，临床工作5年以上，拥有丰富的临床工作经验。同时招募术后恢复良好的患者作为造口人志愿者共同参与到服务中来〔8〕。个案管理模式服务内容。(1)由ET和主任医师对个案管理团队成员进行同质化培训，培训结束后进行考核，达到一致性；(2)建立《泌尿造口患者个案管理手册》，内容包含患者一般资料、联系电话、长期照护者姓名及电话、手术日期、造口及周围皮肤相关阶段性照片；(3)造口治疗师全程跟进延续护理〔9〕，指导造口患者及家属造口护理技巧，根据每位患者造口具体情况，进行造口产品的合理化选择建议、路径化更换造口袋和底盘、讲解居家护理及生活注意事项，并对患者及家属进行心理干预，识别造口并发症并进行个体化处理；(4)搭建良好的专业护理和帮助平台，建立泌尿造口QQ群和微信群〔10〕，将造口居家照护方法、日常饮食及活动注意事项、外出社交和旅行实施技巧等进行定期发布，同时进行造口知识网络会诊和答疑，进行线上指导；(5)每月开展一次“玫瑰之约”大讲堂，请研究小组的医生进行1 h的治疗、康复知识讲座，给予专业的指导和咨询；(6)开展同伴支持教育〔11〕，定期举行联谊会〔12〕，将既往成功案例的患者招募为志愿者，进行经验分享，帮助有问题患者建立信心，制定最佳的照护方案。个案管理方法：(1)实施同伴教育。同伴教育易产生情感共鸣，由相同经历的造口人志愿者对患者进行造口护理经验分享，可提高造口人的早期社会心理适应水平；(2)举办“呵护玫瑰人生、拥抱美好未来”主题联谊会，引导大家以积极、乐观、阳光的心态面对造口、面对家人、面对生活，早日主动回归社会；(3)加强造口知识宣传。在院内病区走廊内张贴造口护理专栏资料，出院后给患者发放造口护理手册，播放护理操作视频给患者及家属进行学习，增强造口患者及家属对造口自我护理能力和知识掌握；(4)造口产品使用示范。ET路径化指导每位患者及家属正确更换底盘及造口袋，并开展工作坊〔13〕，演示各相关产品的使用；(5)电话随访。患者出院当日由责任组长登记患者基本信息，每月ET进行1次电话随访，了解造口人的身体基本情况及造口知识掌握情况，对出现的问题进行个体化指导；(6)建立造口照片档案，患者或家属定期可上传造口照片，个案管理团队进行纵向比较，给出下一阶段护理计划；(7)建立造口之家微信群，医护人员在线答疑；(8)完善科室微信公众号，推送造口日常护理知识和技巧，提高患者自我护理能力；(9)实施家庭-社区服务〔14〕。扩大服务半径，深入基层社区医院，每次3～4 h，现场评估造口情况并进行问题解决，同时提升基层护理人员造口相关知识水平。

1.3评价指标 两组出院后 3、6个月分别进行微信或电话随访。采用的调查问卷主要包括：自制造口并发症问卷、自我护理能力量表(ESCA)、一般自我效能感量表(GSES)、生命质量调查问卷(EORTC QLQ-C30)及自制满意度调查问卷。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组造口并发症比较 观察组进口并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组造口并发症比较〔n(%),n=50〕

2.2两组ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比较 出院时，两组ESCA、GSES、EORTC QLQ-C30得分差异无统计学意义(P>0.05)，出院后3、6个月，观察组ESCA、GSES得分显著高于对照组，EORTC QLQ-C30得分显著低于对照组(均P<0.001)，见表2。

表2 两组ESCA、GSES、EORTC、QLQ-C30得分比较分)

2.3两组满意度比较 观察组满意度(88%，非常满意13例，比较满意22例，基本满意度9例，不满意6例)显著高于对照组(70%，非常满意13例，比较满意15例、基本满意16例、不满意15例，χ2=11.96,P=0.007 7)。

3 讨 论

恶性度高、浸润深的膀胱肿瘤患者实施根治性膀胱全切术，能够达到保护患者肾功能、延长生存期的目的。但永久性尿流改道术患者往往由于手术创伤大、尿流改道不适、自身形象改变等原因，心理和生理上均产生不良影响〔15～17〕。因此在康复期创新服务模式，为患者提供适宜的护理措施，能够起到良好的效果。

3.1实施ET主导的个案管理模式能够全面提升护理人员整体水平 医护人员利用自己的专业能力和医疗资源，无偿进行泌尿造口知识的整合和传播，开展延伸服务，促进医患和谐。在实施志愿服务的同时，锻炼和提升了自己，培养了高尚的职业情操，丰富了专业和人生阅历，为未来的临床工作打下坚实的基础。

3.2实施ET主导的个案管理模式可提高造口患者的整体生活质量 由于自身形象改变，且护理过程繁琐，造口人的术后生活质量普遍不高。个案管理模式是一个综合过程，能够整合优质医疗服务服务于患者，确保患者治疗的完整性、护理的延续性，且在实施过程中可以不断调整，进行逐步完善。实施ET主导的个案管理模式，能够保证患者随诊率和随诊质量；动态持续关注患者造口并发症，并针对由并发症所致不良情绪进行心理干预，为患者提供专业指导和情感支持；利用微信、QQ群等网络平台，开展形式多样的健康教育活动，提供日常照护技巧；加强与照护者的沟通交流，鼓励家庭支持，促进患者的人际交往，利于早日回归社会。因此，实施ET主导的个案管理模式，全方位多层次的为患者提供专业指导和心理情感支持，保障了患者的治疗和护理，进而提高了泌尿造口人的整体生命质量。

3.3实施ET主导的个案管理模式可使健康教育更有针对性 以往健康教育内容往往泛泛而谈，不具有疾病针对性。ET主导的个案管理团队，接受最前沿的造口理念，整合了泌尿造口护理知识，并招募有相同经历的泌尿造口人分享护理经验，其语言更有说服力，患者容易产生情感共鸣，更愿意接近和接受志愿者的帮助，健康教育知识也更具有针对性，取得事半功倍的效果。

3.4实施ET主导的个案管理模式可提高患者满意度，提升医院形象 永久性泌尿造口患者治疗周期长、费用高，术后且易产生造口相关并发症。ET主导的个案管理模式的实施，将全面照护干预贯穿于疾病的全过程，加强小组成员与患者加强沟通与交流，在患者的治疗、护理、饮食、活动、社交等方面给予指导，并且关注患者及家属的心理健康和社会支持情况，缩短医护患间的距离，使医护患关系亲密，为患者提供长期、持续的综合延续护，有效保障了患者的治疗效果，使泌尿造口患者对医护人员的满意度得到提高。