股骨颈骨折行闭合复位空心钉内固定后股骨头坏死

王荣升 韩雪 王静 徐文硕 陈香云 段惠潇 李大成 (承德市中心医院，河北 承德 067000)

股骨颈骨折是临床上比较常见的髋部骨折，相关研究显示，全球每年因股骨颈骨折致残的患者达450万〔1〕。目前临床治疗方法为闭合复位空心钉内固定，其是一种有效且安全的治疗方法，且治疗费用也相对较低，但在其应用过程中存在一个严重的并发症，即股骨头坏死〔1〕。虽然内固定的材料和技术均不断更新，股骨颈骨折的愈合效果越来越好，但仍然未能避免患者术后出现股骨头坏死。有学者指出，在现阶段的手术技术水平，应从影响术后出现股骨头坏死的因素进行研究，从避开影响因素来降低股骨头坏死的发生率，为患者减轻负担〔2〕。本研究拟分析股骨颈骨折行闭合复位空心钉内固定后出现股骨头坏死的因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2018年8月至2019年9月在承德市中心医院实施闭合复位空心钉内固定的104例股骨颈骨折患者，根据术后转归情况分为实验组和对照组，对照组80例为术后未出现股骨头坏死，实验组24例为术后出现股骨头坏死。纳入标准：(1)年龄>56岁；(2)患者经临床影像学检查后确诊为股骨颈骨折；(3)适合应用闭合复位空心钉内固定方法治疗；(4)骨折发生前不存在髋部疾病，活动不受限；(5)病例可按照要求进行随访。排除标准：(1)股骨颈骨折为病理性骨折；(2)合并严重心肾功能障碍及凝血功能障碍；(3)存在既往骨骼骨头坏死等关节疾病；(4)不能按要求随访者。

1.2方法 两组均实施闭合复位空心钉内固定。患者在连续硬膜外麻醉下实施手术，患者取平卧位，将臀部抬高。铺好消毒巾后，在C型臂X线机透视下患者进行外展内旋，对患侧肢体情况进行观察并复位〔3〕。复位位置满意后，在透视机下沿着股骨颈方向置入螺纹导针，位于最下方的导针位置处于靠近股骨距处为合适，对患侧肢体行中立位、内外旋位和蛙式位后证实导针在股骨颈内即可，位置调整满意后将3枚加压空心螺针沿着导针依次拧入，根据实际情况可在螺钉尾部加上垫圈，避免因骨质疏松将螺钉尾部拧入骨皮质内。术中经X型臂侧位和正位观察后确认空心螺钉均过骨折线，复位满意后活动患肢，观察螺钉固定牢固后冲洗关闭切口〔4,5〕。术后所有患者给予常规抗感染治疗，时间为2～3 d，消肿治疗时间为7 d。内固定后进行踝泵锻炼、股四头肌等长收缩功能锻炼，2 w后进行主动和被动屈伸练习。术后3个月进行复查，经X线片确定骨折愈合后根据实际情况逐渐进行负重行走。

1.3统计学方法 应用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1单因素分析 两组总胆固醇水平和民族差异无统计学意义(P>0.05)；性别、年龄、手术时机、骨折Garden分型、三酰甘油及低密度脂蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 单因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回归分析 将具有统计学意义的6个因素纳入Logistic回归分析，结果显示三酰甘油和性别差异无统计学意义(P>0.05)，年龄、手术时机、骨折Garden分型和低密度脂蛋白差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 Logistic回归分析

3 讨 论

股骨颈骨折在临床上一般是指由股骨头下至股骨颈基底部之间发生的骨折，各年龄段均可能发生股骨颈骨折，但以50岁以上最为多见，女性的发生率略高于男性，由于老年人大多都有骨质疏松现象，因而老年人一般容易发生股骨颈骨折。目前随着我国社会人口老龄化现象的发展，股骨颈骨折发生率也随着增加。老年人在活动中由于受外力作用易发生股骨颈骨折，主要临床表现是活动功能受限、患侧髋部疼痛，部分患者会发生骨折移位，可能出现下肢旋转畸形或短缩畸形。

股骨颈骨折在临床上，一般常见分类方法有3类：(1)按骨折线方向分型(分Ⅲ型)：Ⅰ型股骨颈骨折的骨折线与水平线夹角为30°；Ⅱ型夹角为50°；Ⅲ型夹角为70°。(2)按解剖部位分型(分3型)：头下型、经颈型和基底型股骨颈骨折。(3)骨折移位程度分型(分Ⅳ型)：Ⅰ型为不全股骨颈骨折，Ⅱ型完全股骨颈骨折，但无移位；Ⅲ型完全股骨颈骨折，部分移位；Ⅳ型完全股骨颈骨折，完全移位。

本研究显示，内固定术后发生股骨头坏死与年龄呈正相关。研究认为，年龄越大发生股骨头坏死的概率越大，主要是由于60岁前骨质较硬，骨折需要较高的能量，因此其对于骨质的破坏比较严重，骨膜剥离范围也相对较广泛，骨折位移也相对较大，断端的血液供应恢复也需要较长时间〔6～9〕。另外，年龄越大，越容易出现骨质疏松，且股骨颈周围的微循环较差，因此年龄越大其发生股骨头坏死的概率越大。本研究结果还说明患者术后发生股骨头坏死的概率与性别和种族无关，原因可能是股骨颈周围的血运情况与性别和种族无较大关系。

股骨颈骨折后对股骨头的血运造成了较大破坏，因此可能会出现股骨头坏死，大部分学者认为股骨颈的移位与股骨头坏死有一定关系〔10～12〕。患者股骨颈的移位变化越大，其术后血运越难恢复。对于股骨颈创伤后股骨颈的血运问题，研究显示，约96%被确诊为创伤性股骨头坏死患者的血管发生了变化，血管损伤是其主要原因〔13～16〕，在进行数字减影造影的患者中发现，在旋股动脉内侧上的分支发生了血栓或阻断，且有60%的患者股骨头坏死和内侧动脉上支有关。本研究也显示，Garden分型与股骨头坏死呈正相关。主要原因可能是由于骨折发生移位后，股骨头的主要血液供应被中断，而股骨头的主要血供均来自骨旋内侧动脉和骨旋外侧动脉，而囊内骨折出血则可能出现填塞效应，影响了血运供应，同时还可能通过损伤静脉而影响到股骨头的血运，导致股骨头坏死〔17～19〕。

本研究结果表明，在受伤后早期进行治疗可减少股骨头坏死的风险。在骨折早期进行手术复位，更利于损伤部分血管重建，促进了骨折愈合，并减少了因股骨颈长时间缺血导致的股骨头坏死〔20,21〕。手术时机对于60岁以上老年人更为重要，因为一部分老年人可能合并较多基础疾病，身体功能较差，尽早进行手术治疗可以有效缓解因骨折造成的疼痛，这不仅降低了泌尿系统感染，同时也避免了压力性溃疡的出现。手术时机作为可控因素，在股骨颈骨折时应尽快实施手术，避免股骨头坏死的出现。

综上，对于股骨颈骨折患者来讲，年龄、手术时机、骨折Garden分型和低密度脂蛋白水平为影响闭合复位空心钉内固定后发生股骨头坏死的影响因素，在临床治疗时应予以重视。