误诊为肺癌的孤立结节型肺隐球菌病与肺癌的CT影像特征对比研究

陈磊 杨婧 胡丽庆 钱国清

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是一种影像学特征表现，病因有良恶之分，恶性SPN以肺腺癌多见，应尽快确诊并进行手术治疗[1]；良性病变预后好，一般无需手术治疗。良恶性SPN的临床表现、实验室检查结果具有一定重叠性，临床难以确诊，可能延误恶性SPN患者的早期治疗，也可能导致良性SPN患者的过度治疗[2]。肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是一种肺部真菌病，其影像学表现多样，最常见为孤立结节、多发结节、团块及肺炎实变型[3]，其中孤立结节型多见免疫正常患者，最易和早期肺癌相混淆[4]，易造成误诊、漏诊。现回顾性分析在本院被误诊为肺癌并接受手术治疗的22例孤立结节型PC患者与39例周围型肺癌患者的CT影像特征，以期提高对PC的早期影像识别，减少误诊误治。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年2月至2020年1月在本院被误诊为肺癌的22例孤立结节型PC患者（PC组）与39例周围型肺癌（肺癌组）的CT影像特征资料。纳入标准：CT上均表现为＜3 cm的肺内孤立结节，可见分叶、毛刺、血管集束征或胸膜凹陷征等，均经手术病理检查确诊。PC 组男 10 例，女 12 例；年龄 40～77（55.2±9.9）岁；体检发现18例，因咳嗽、咳痰就诊4例；长期吸烟2例；既往病史：高血压1例，糖尿病2例，陈旧性肺结核2例，胸腺瘤术后1例，无基础疾病16例。隐球菌荚膜多糖抗原检测：术前1～14 d阴性5例，未检测17例；结节大小（1.30±0.51）cm。肺癌组男16例，女23例；年龄44～84（61.9±9.7）岁；体检发现 32 例，因咳嗽、咳痰就诊7例；长期吸烟6例；既往病史：慢性支气管炎3例，高血压1例，糖尿病2例，痛风1例，陈旧性肺结核2例，无基础疾病30例；肺癌结节大小（1.54±0.65）cm。

1.2 方法 所有患者均使用SOMATOM CT扫描仪（德国西门子公司）行胸部CT检查。CT靶扫描；设置肺窗（宽度1 200 Hu，水平-600 Hu）和纵隔窗（宽度400 Hu，水平40 Hu）。由两位未知病理诊断结果的医师（分别为呼吸科副主任医师和胸外科主任医师）对影像资料中的病变特征进行判读，如分叶征、毛刺征、病变边缘光整、支气管充气征、空泡征、空洞征、胸膜凹陷征、实性病变、混实性病变、晕征、血管束集征等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以±s表示；计数资料组间比较采用χ2检验法或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病灶分布部位比较 肺癌组病灶多位于右肺（69.23%）、上叶（76.92%）及远离胸膜（53.85%），PC组多位于于右肺（54.55%）、上叶（68.18%）及胸膜下（54.55%）；两组病灶分布部位比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），见表 1。

2.2 两组患者CT影像特征比较 PC组患者病变边缘光整、实性病变、晕征的发生率均高于肺癌组，混实性病变、血管集束征的发生率均低于肺癌组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者分叶征、毛刺征、支气管充气征、空泡征、空洞征、胸膜凹陷征的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。典型病例CT检查结果见图1。

3 讨论

近年来，随着对隐球菌的认知及临床诊治水平的提高，PC发病率呈上升趋势，我国PC患者中，免疫功能正常者占50%～77%[5]。PC影像学表现复杂多样，其中分叶征、毛刺征、空泡征等征象的孤立性PC，易被误诊为肺癌、转移瘤或陈旧性肺结核，临床诊断困难。

新型隐球菌易通过呼吸道吸入，CT影像特征以结节最为常见。卢蕾等[6]研究发现在非AIDS患者中PC以肺肿块/结节型多见（57%），且以单发最多见（62%），PC易累及下叶、随机分布于中上叶以及好发于胸膜下的多发结节。本研究结果显示，PC组以右肺（12例，54.55%）、上叶（15例，68.18%）和胸膜下（12例，54.55%）多见。然而，周围型肺癌是一种生长于三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌；于晶等[7]研究发现周围型肺癌易在中上肺外带长。本研究显示，周围型肺癌组以右肺（27例，69.23%）、上叶（30例，76.92%）、远胸膜（21例，53.85%）多见，两组病灶分布部位比较差异均无统计学意义。因此，误诊为肺癌的孤立结节型PC与周围型肺癌难以从发病部位上鉴别。

SPN根据密度可分为实性结节、混实性结节、磨玻璃结节[8]。本研究显示，误诊为肺癌的孤立结节型PC组实性病变发生率高于肺癌组，而混实性病变发生率则低于肺癌组，这可能与新型隐球菌被巨噬细胞吞噬后形成炎性肉芽肿和纤维组织，而纤维组织具有收缩力，由于不均匀的收缩力，因此病变在CT影像上呈实性椭圆形或叶状实性结节表现[9]。项杨威等[10]研究发现实性结节中良性的比例要明显高于混实性结节。该研究结果为本研究提供了有力的证据。本研究还发现PC组边缘光整病变误诊为肺癌的病例数明显多于肺癌组，这与Dong等[11]的研究结果一致，进一步证明肺癌组以不规则形为主要表现。

表1 两组患者病灶分布部位比较[例（%）]

表2 两组患者CT影像特征比较[例（%）]

图1 典型病例CT检查所见（a：男，73岁。肺腺癌患者，左肺上叶尖后段可见一远离胸膜的实性不规则结节，最大直径0.8 cm，牵拉周围血管；b：男，64岁。有吸烟史，术前CT报告炎症可能，肺窗见肺气肿，右肺上叶后段胸膜下可见直径约1.5 cm，短毛刺实性结节，术后病理诊断为肺腺癌；c：男，51岁。肺隐球菌病患者，右肺上叶尖段胸膜下可见一最大直径约1.2 cm病灶，呈边缘光整的多角形，晕征改变，手术病理诊断为隐球菌性肉芽肿；d：男，65岁。肺隐球菌病患者，右肺上叶尖段紧贴胸膜处见直径约2.2 cm病灶，可见空泡征、分叶征、晕征及混实性征象）

晕征是一种非特异性影像学征象，晕征病变病理特征表现为肿瘤或真菌感染后伴出血、血小板聚集、巨噬细胞及富含蛋白质的炎性渗出液等形成[12-13]。本研究显示PC组晕征发生率（59.09%）明显高于肺癌（2.56%）。因此，笔者认为晕征可应用于PC和肺癌的鉴别。另外，Harders等[14]研究发现恶性SPN血管集束征的发生率为54%，良性SPN血管集束征的发生率为31%，与本研究结果一致，也可作为两种疾病的重要鉴别征象。

综上所述，孤立结节型PC仅凭胸部CT检查所见易误诊为肺癌或结核病，但病灶边缘光滑、实性病变、混实性病变、血管束集征、晕征等影像学特征对鉴别诊断有一定的参考意义。因此，临床医师应加强术前CT病灶影像特征的判读，以减少误诊误治的发生。