我国青光眼防治问题与展望

梁远波 江俊宏

青光眼是全球首位不可逆的致盲性眼病，2020年全球原发性青光眼患病人数超过7 600万，2040年将超过1亿[1]。中国是青光眼患者人数最多的国家，2020年我国青光眼患病人数达2 100万，其中致盲人数达567万[2-3]。随着老龄化进程的加快，青光眼患病率逐年增加，我国青光眼的防治形式将更加严峻。我国亟待建立适宜国情的青光眼防治体系，减少青光眼的致残、致盲率。本文就我国青光眼患病特点、青光眼筛查、临床治疗、随访管理等方面作一述评，为我国今后青光眼的防治提供参考。

1 我国青光眼流行病学调查

自20世纪80年代以来，我国青光眼学者在多个省市开展了一系列青光眼流行病学调查[4]。1985年，胡铮等[5]调查了原北京市顺义县40岁以上人群的青光眼患病情况，这是我国最早的青光眼流行病学调查之一。此后，高宗峰等[6]实施的安徽桐城青光眼调查（1987年）及赵家良等[7]实施的北京顺义眼病调查（1996年）进一步揭示了我国青光眼的患病特点。2000年以后我国开展的北京眼病研究（2001年）[8]、广州荔湾眼病研究（2003年）[9]、河北邯郸眼病研究（2006 年）[10-11]、哈尔滨宾县眼病调查（2007年）[12-13]、内蒙古自治区开鲁县眼病调查（2009年）[14]、云南白族人群眼病调查（2010年）[15]及上海浦东新区青光眼调查（2010年）[16]等一系列青光眼流行病学调查，均采用国际地域性及眼科流行病学协会（International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO）制定的青光眼流行病学分类体系，使得各个调查的结果更加具备可比性，为我国乃至全球青光眼的防治提供了重要参考。基于采用ISGEO青光眼分类体系的调查研究结果，我国40岁及以上人群原发性青光眼的总患病率为2.3%～3.6%，其中54.9%～82.0%的青光眼患者未被诊断，6.3%～14.1%的青光眼患者双眼致盲，见表1。根据国家统计局人口统计资料，2018年中国大陆40岁以上人口6.79亿，按患病率2.3%计算，2018年中国40岁以上人群原发性青光眼患病人数为1 562万，其中超过850万人未被及时诊断，缺乏及时合理的干预，最终有219万人可能发展为双眼盲。

2 青光眼的筛查

青光眼虽然属于不可逆性致盲眼病，但也是可避免性盲，早期诊断，合理干预能延缓疾病的进展[17-19]。目前我国疾病防治模式相对被动，患者主要因症状就医，但青光眼早期症状隐匿，待患者因症状而自主就医时，多已出现不可逆性视力损伤。研究表明，72%的青光眼患者在就医时已是晚期[20]，错失了最佳治疗时期。诊断延迟是青光眼致残、致盲的主要因素之一[21]，我国有一半以上的青光眼患者未被诊断，亟需建立经济有效的青光眼早期诊断体系。

筛查是疾病一级预防的重要组成部分，主要包括机会性筛查和人群筛查，是早期发现疾病的重要途径。青光眼可被早期诊断，也具备准确、可接受的筛查方式，符合WHO实施筛查的推荐标准[22]。张绍丹等[23]将眼科筛查与常规体检相结合，利用视力、眼压及眼底照相检查对体检人群进行青光眼筛查，2016年4至9月共筛查15 197人，检出可疑青光眼患者228例，确诊青光眼患者78例。每检出1例可疑青光眼患的成本为135美元，每检出1例青光眼患者的成本为857美元[24]，低于远程青光眼筛查（923美元）[25]。温州踏青行动是以青光眼为主的社区老年眼病筛查，2014年至2016年共筛查3.1万名居民，检出并转诊可疑青光眼患者3 040例，确诊青光眼患者440例[22，26]，相比医院自然就诊的青光眼患者，筛查检出的青光眼患者眼压更低，视力更好，且筛查检出的青光眼患者视野损害程度较自然就诊的青光眼患者平均轻10 dB（-9.7 dB比 -19.8 dB）[20]。温州青光眼进展研究（WGPS）团队基于温州踏青行动的实际数据，运用马尔科夫决策模型评价了在中国城市及农村地区实施青光眼筛查的经济学效益，结果显示，在中国实施以人群为基础的原发性开角型青光眼（primary openangle glaucoma，POAG）与原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）联合筛查，其成本低于3倍的人均GDP，具备较好的成本效益比[27]。

3 青光眼的治疗

3.1 抗青光眼药物 药物治疗是青光眼的首选治疗方式，目前降眼压药物仍以胆碱能药物、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α2-肾上腺素受体激动剂、前列腺素类衍生物和碳酸酐酶抑制剂为主[28]。蛋白激酶抑制剂是一类新型降眼压药物，通过作用于小梁网或Schlemn管细胞骨架肌动蛋白，减小房水外流阻力，降低眼压[29]。研究表明，选择性蛋白激酶抑制剂在POAG及高眼压症患者的降低眼压的作用与噻吗洛尔相当[30]。除了单一制剂，复合试剂也是青光眼药物治疗的新方向，目前主要的新型复合制剂包括局部碳酸酐酶抑制剂-β受体阻滞剂复合制剂、前列腺素类衍生物-β受体阻滞剂复合制剂和α2-肾上腺素受体激动剂-β受体阻滞剂复合制剂三类[31-32]。与单一制剂相比，复合制剂减少了滴眼次数及用药剂量，提高了患者依从性，降眼压幅度更大，昼夜眼压波动更小，局部刺激症状更轻。随着我国眼科诊治观念以及社会经济状况的改变，青光眼β-肾上腺素能受体阻滞剂及拟胆碱能药物的应用比例逐渐降低，而前列腺素类衍生物、α2-肾上腺素能受体激动剂及碳酸酐酶抑制剂应用比例逐渐升高，联合用药比例也呈上升趋势[33]。

3.2 激光治疗 青光眼激光治疗主要包括激光周边虹膜切除术（laser peripheral iridotomy，LPI）、激光虹膜成形术及激光小梁成形术。LPI通过激光击穿周边虹膜以建立房水流出旁路，平衡前后房压力，可有效解除因瞳孔阻滞所致的虹膜膨隆和房角关闭，能预防房角关闭进展，降低PACG的发病率，一直被作为PACG防治的一线治疗措施[34]。何明光教授团队将社区筛查检出的原发性房角关闭（primary angle closure suspect，PACS）患者随机分为LPI治疗组与对照组，随访6年后发现接受LPI的PACS患者出现眼压升高、外周前粘连或急性闭角的概率显著降低，但实际益处有限，因此不推荐对于通过社区筛查检出的PACS广泛使用预防性激光治疗[35]。选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty，SLT）损伤小，可重复，被作为药物或手术治疗后的补充治疗方法。Gazzard等[36]将POAG及高眼压症患者随机分为SLT治疗组与药物治疗组，经过3年随访后发现接受SLT治疗的患者靶眼压达标率更高，且SLT治疗比药物治疗的经济学效益更高，推荐将SLT作为POAG及高眼压症患者的一线治疗方式。

表1 中国青光眼患病率、未诊断率及致盲率

3.3 手术治疗 传统青光眼手术治疗方式主要包括小梁切除术、非穿透性小梁切除术、青光眼引流装置植入术和睫状体光凝术等。近年来，微创性青光眼手术（micro invasive glaucoma surgery，MIGS）逐渐兴起。根据作用机制，MIGS可分为增加小梁网途径的房水引流、脉络膜上腔引流装置植入、结膜下引流装置植入和减少房水生成4种类型。增加小梁网途径房水引流的MIGS包括以下几类：（1）Schlemm 管成形术（Canaloplasty），由黏小管切开术改良而成，通过微导管探通Schlemm管，注入黏弹剂，并植入聚丙烯缝线，通过扩张Schlemm管及小梁网，以降低房水流出阻力[37]。（2）小梁消融术（Trabectome），通过高频电刀消融小梁网和Schlemm管内壁，降低房水流出阻力[38]。（3）准分子激光小梁切除术（excimer laser trabeculostomy，ELT），利用准分子激光在小梁网形成数个微孔，将房水直接引流至Schlemm管[39]。（4）小梁网旁路引流装置植入术，主要是通过微型引流装置（iStent[40]、Hydrus[41]）将房水直接引流入Schlemm管，增加经传统引流通路的房水流出量，从而降低眼压。脉络膜上腔引流装置主要包括 Cypass[42]、iStent supra[43]及 SOLX gold shunt[44]，通过将引流器经前房植入脉络膜上腔，建立新的房水流出通道，增加葡萄膜巩膜途径的房水引流。结膜下引流装置主要包括Express引流钉[45]及XEN支架[46]，通过将房水引流到结膜下间隙以降低眼压。减少房水生成术包括内镜下激光睫状体光凝术（endoscopic cyclophotocoagulation，ECP）及高强度聚焦超声睫状体成形术（ultrasound cycloplasty，UCP）。ECP 在显微内镜直视下，利用激光破坏睫状突，减少房水分泌，从而降低眼压，相比传统经巩膜睫状体光凝术，定位更精准，创伤更小[47]。UCP通过高强度聚焦超声在睫状体的热效应，使部分睫状体萎缩，减少房水生成[48]。

相比传统青光眼手术，MIGS创伤小、恢复快、术中术后并发症少，操作相对简单，为青光眼手术治疗提供了更多选择[49]。但除了减少房水生成术以外，其他的MIGS主要针对开角型青光眼，而闭角型青光眼由于房角处虹膜粘连、堵塞而成为各类MIGS手术的禁忌证。笔者提出穿透性黏小管成形术，在完成 Schlemm管成形术后，用巩膜咬切器咬除或小梁剪剪除Schlemm管前部及部分透明角膜巩膜组织，并做周边虹膜切除，紧密缝合巩膜瓣[50]。房水会经由前房开窗口直接流入经过缝线扩张的Schlemm管断端，再经由集合管、房水静脉流出，以达到降眼压效果。该手术是目前唯一不受房角影响的内引流手术，目前被用于治疗PACG、新生血管性青光眼等各类青光眼[51]，累计成功率达86%（未发表数据）。

4 青光眼管理随访

4.1 靶眼压 眼压是青光眼发生、发展的重要危险因素，降眼压治疗是目前唯一被证实的能延缓青光眼进展的有效方法。但不同个体的适宜降眼压幅度不尽相同，正常眼压性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者即使眼压水平在正常以内（21 mmHg），也会出现青光眼性视神经损害[52]，高眼压患者即使眼压长期高于正常，也未见视野损害[17]。根据青光眼患者的实际情况设置适宜的目标眼压（靶眼压），阻止或最大程度地延缓青光眼性视神经损害，是青光眼治疗的重点[53]。亚太青光眼指南、欧洲青光眼指南、美国眼科学会青光眼指南及我国青光眼指南均对靶眼压的设置有对应的建议[54]。但目前我国青光眼临床工作中，靶眼压设置率并不理想，即使是在三级甲等医院的青光眼专科，仍有1/6的青光眼患者未设置靶眼压，1/3的患者靶眼压未达标[55]。另一方面，目前青光眼靶眼压的设置主要参考欧美国家的指南，但中国青光眼患病情况与欧美国家存在显著差异：中国青光眼主要为PACG[56]，且POAG中NTG患者比例更高[57]，所以欧美国家的靶眼压设置标准并非完全适用于中国。

4.2 随访 青光眼是一种慢性进展性视神经病变，长期规律的随访有利于青光眼医生全面监测病情进展，发现进展相关风险因素，及时调整治疗方案以减少视力损伤[58-59]。但中国青光眼医生相对缺乏，医疗资源分布不均衡，医患沟通不足，患者依从性差，难以形成长期规律的随访管理。个案管理是由个案管理师、检查人员以及主管医生组成的一种新型管理模式，有利于加强医生与患者的沟通，提高患者治疗依从性，目前被广泛应用于糖尿病及癌症等慢性病管理[60]。2015年，温州医科大学附属眼视光医院首次将个案管理应用于青光眼疾病管理：由个案管理师实施青光眼医生为患者所设定的治疗计划（靶眼压、随访间隔及检查频率等），对复查患者进行筛选，可疑进展者转诊给医生进行复查，及时调整治疗方案，无进展者则预约下次随访[61]。个案管理实施后，青光眼患者1年随访率由43%上升至65%，靶眼压设置率也达到85%[55]。个案管理能提高青光眼患者的随访率，提高靶眼压的设置率及达标率，优化青光眼患者的随访管理。

5 问题与展望

中国是青光眼患者人数最多的国家，拥有全球1/4的青光眼患者，但50%～80%的青光眼患者未被诊断。我国以往的防治模式无法满足青光眼的诊治需求，青光眼的防治策略必须改变，应由基于医院的被动防治模式转向以社区为重心的主动防治模式，提高青光眼的早期诊断率，为青光眼的治疗赢得时间。以靶眼压为中心的青光眼随访管理是提高患者依从性，优化治疗效果的重要基础，基于个案管理的全程青光眼管理模式可能是未来青光眼管理的新方向。国外研发的新型青光眼治疗方法为我国青光眼提供了新的选择和重要参考，但欧美国家以开角型青光眼为主，高致盲的闭角型青光眼依旧是我国青光眼临床治疗的主要类型，建立急性闭角型青光眼的紧急诊治体系，研发针对闭角型青光眼的新型治疗手段，是减少我国青光眼致残、致盲率的关键。人工智能和第5代移动通信网络（5G）技术发展与成熟为青光眼的诊断、治疗和管理提供了新的可能。