六西格玛管理法在地市级医院缩短急性脑梗死静脉溶栓DNT的实践

王恩 金文扬 柯绍发 金笑平 王楠 王轶宁 李俊 单仁飞 陈建萍 丁建荣 谢晓梅 王凤

《中国脑卒中防治报告2018》显示，脑卒中是我国国民第一位死亡原因[1]。急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）约占全部卒中的70%，其治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带，静脉溶栓是目前最主要的恢复血流的措施之一[2]。但静脉溶栓的获益随着时间延长迅速减少[3]，因此，缩短脑梗死患者的进院至溶栓治疗时间（door to needle time，DNT）是国内外神经内科医生及医院管理人员的焦点[4-6]。六西格玛管理法旨在持续改进业务流程，减少冗余，实现无缺陷的流程设计，从而提高质量和服务水平。近年来六西格玛管理法在提高工作效率[7]、降低医院感染风险[8]、缩短诊断时间并提高诊断效率[9]、提高卒中患者CT检查时效[10]、缩短报告等待时间等[11]方面起到显著效果，但是目前国内外少有六西格玛应用于脑梗死溶栓患者流程管理的报道。本研究运用六西格玛管理法对本院脑梗死患者静脉溶栓流程进行优化再造，从人员、环境、设备、方法等多方面进行调查和分析，找出影响静脉溶栓DNT的因素，制定和实施相应的改进措施，每月开展持续改进，取得了较好的成效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年4月至2019年3月在本院急诊科就诊的急性脑梗死并接受静脉溶栓治疗的患者403例，其中男228例，女175例。本院于2018年4月1日启动流程优化项目，以该时间为界，2017年4月至2018年3月为改进前，共有患者166例；2018年4月至2019年3月为改进后，共有患者237例。所有患者均接受头颅CT平扫、心电图、血常规、血生化及凝血系列检查，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中急性脑梗死的诊断标准；均在静脉溶栓的时间窗内并接受了指南推荐的静脉溶栓治疗。

1.2 方法 为了有效缩短脑梗死静脉溶栓患者DNT，本院于2018年4月1日启动流程优化项目，成立了以医务部、神经内科、急诊科、放射科、检验科相关流程所有部门等组成的跨部门项目团队。本项目采用六西格玛DMAIC工具，即定义、测量、分析、改进、控制，对现有流程能力及影响质量关键点的关键因素进行查找分析，制定相应的改进措施及控制计划，逐步推进项目。

1.2.1 定义 根据项目涉及的时间，患者急诊入院后由急诊科护士记录患者院内各个时间段。定义Y为脑梗死静脉溶栓DNT：患者到达医院-溶栓药物输入体内的时间。细分Y为Y1：患者到达急诊科-急诊医生开出医嘱；Y2：急诊医生开医嘱-化验结果报告的时间；Y3：急诊医生开医嘱-完成头颅CT的时间；Y4：通知神经内科会诊-患者家属签字时间；Y5：签字-用药时间。

1.2.2 测量 项目组回顾性统计分析项目启动前12个月存档病历的脑梗死静脉溶栓DNT，DNT中位时间47.5 min。流程能力分析得出Z值为-0.85，说明有较大的改进空间。

1.2.3 分析 项目组对过程输入因子（X）逐一进行打分，从中筛选出10个分值最高的X，将风险优先数由高到低进行排序，通过讨论对X进行初步筛选，分为简单清晰的X和需要进一步深入分析的X两大类。项目组经过鱼骨图（图1）、潜在失效模式与后果分析（FMEA），将后续需要进一步深入分析的X进行真因验证，得出神内谈话技巧（P=0.011）、凝血时间不够及时（P=0.000）是本院脑梗死静脉溶栓DNT的主要影响因素。

图1 静脉溶栓进院至溶栓治疗时间（DNT）＞40 min原因分析鱼骨图

1.2.4 改进 项目组针对不同的X确定改进方案。（1）针对适合直接改善的X：采用亲和图进行归类，并采用快赢措施立即改善：急诊科设立卒中诊室，制定急门诊流程，以便第一时间接诊急性脑梗死患者；制定培训课件，对急诊科护士进行培训，以便及时分诊识别需要静脉溶栓的患者。（2）针对深入分析的X：①针对医生谈话技巧方面的根本原因，项目组成员通过小组讨论、专家意见咨询及查找相关文献提出整改方案及改进措施：a建立规范的培训计划，进行科内培训；b设立谈话宣教模板；c每周三溶栓病例回顾讨论，进行有效的检查和监督。②针对凝血时间的改善措施：a化验医嘱设立凝血系列（脑血管病），试管贴绿色通道标志，检验科第一时间化验；b开展检验科科内培训；c检查监督：每例超时患者进行上报分析，每月开展卒中项目组会议，对延迟出结果进行总结分析。

1.2.5 控制 在实施改进后，制定一系列控制措施：项目组成员追踪每例静脉溶栓患者的数据结果，发现异常及时分析整改；每周实时数据反馈公示；卒中专职护士每天将DNT＞40 min的静脉溶栓患者在每个时间段所耗的时间在卒中建设微信群中公示，当事人员分析超时原因并及时整改。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用MinTab 17.0软件进行测量前后各X、Y的数据统计以及流程能力分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

项目改进后，流程能力Z值从-0.85提高到0.44，较前有明显的改善。改进前后患者性别和文化程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但改进前后患者年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）；改进后年DNT中位数较改进前明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。把改进前后每月DNT中位数连成折线图，可观察到改进后的大部分月份DNT中位数较改进前同期下降（图2）。

表1 六西格玛管理法改进前后患者临床资料比较

图2 六西格玛改进前后的每月进院至溶栓治疗时间（DNT）中位数比较折线图

3 讨论

脑卒中是中国人致死和致残的重要原因之一[12]。静脉溶栓是缺血性脑卒中发生4.5 h内的首选治疗[13-14]。时间就是大脑，溶栓治疗的DNT时间与患者预后之间存在显著相关[15-17]。国内外多项研究证明通过减少院前和院内时间浪费，避免静脉溶栓延迟存在临床获益，因此，优化时间管理对于溶栓治疗的效果和安全至关重要[16，18]。卒中治疗界已作出了许多努力，通过流程改进及品管圈等质量工具降低DNT，取得了一些令人鼓舞的成绩[3，19-21]。

六西格玛是一项能集中和高效改善企业流程的管理方法，可最大限度地减少制造缺陷，降低周期时间。六西格玛通过对现有流程进行界定、测量、分析、改进、控制，找出流程中影响质量的关键因素进行整改，从而提高质量，因此被广泛应用于全球医学治疗和护理的质量管理中。六西格玛管理法的使用能降低门诊患者的预约时长[22]，缩短住院患者办出院的时间[23]、急诊患者转住院时间[24]和危重患者从病房到ICU的转运时间[25]，降低等待途中风险。董鑫等[10]研究发现，通过六西格玛管理法可以显著缩短急诊卒中患者影像检查绿色通道时间，提高卒中患者CT检查时效。本院前期通过多学科协作，改善绿色通道等办法，把脑梗死静脉溶栓的DNT中位数时间基本控制在60 min之内，但由于急救环节多、流程复杂、学科间壁垒，导致进一步降低DNT存在瓶颈。为打破救治瓶颈，提高脑卒中救治效率，挽救更多患者的生命和提高患者的生存质量，本项目采用六西格玛管理法，从人员、环境、设备、方法等方面寻找脑梗死患者溶栓DNT的影响因素，经过鱼骨图等对原因进行初步筛选为简单清晰的因素和需要进一步深入分析的因素，简单清晰的因素经亲和图进行归类并采用快赢措施立即改善。需要进一步深入分析的因素则通过数据收集，进行FMEA重点分析和改进，并在月度例会中跟进监督，最终通过持续改进、培训及监督，打通科室间的壁垒，使得本院脑卒中患者溶栓DNT中位数下降至38 min，达到了高级卒中中心的DNT中位数高标准（≤40 min）。观察改进前后12个月的每月中位数，发现改进后的大部分中位数在40 min以下，较改进前同期的DNT有下降。进一步比较改进前后12个月的DNT数据发现，改进后的DNT中位数较改进前明显缩短，差异有统计学意义，由此，笔者认为六西格玛管理法能有效缩短脑梗死静脉溶栓DNT。此外，同期发现，在改进后本院溶栓患者数量较改进前明显增多，考虑与近年脑梗死溶栓健康教育后市民到院时间更快和到院后溶栓比例增加相关。

本研究亦存在一定的局限性，首先，因本研究是单中心研究，样本量相对较小；其次，来本院的就诊患者以区域及周边的农村老年人为主，低文化程度患者比例偏高，卒中的知识普及率欠佳，可能会影响研究的结果；最后，院前急诊干预对缩短DNT也有帮助[6]，但本次研究因多种原因未纳入。尽管本研究已有阳性结果，但仍需多中心、前瞻性、大样本的研究来进一步证实。

综上所述，六西格玛管理法可以缩短脑梗死静脉溶栓的DNT，适于地市级医院的溶栓管理，它将在医疗行业中有良好的应用前景。