超声引导下留置针穿刺技术在动静脉内瘘血栓溶栓中的效果分析

李小艳 李名俊 许琍文

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的方式之一。血管通路是患者能持续透析及维持生命的“生命线”，其中自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)及人造血管动静脉内瘘(arteriovenous graft, AVG)占尿毒症血液透析患者血管通路的 85%以上。通路失功已经成为尿毒症患者住院的主要原因之一[1]。国外指南[2]推荐血管腔内治疗作为血管通路失功的首选治疗方案。超声显影技术因其可视化、易操作等优点，有利于引导血管通路的建立，有效增加血管通路成功率，降低并发症而被广泛应用。近 5 年超声技术已被引入血管通路的腔内治疗，血管通路医护一体化模式及超声血管通路团队的发展将是必然趋势[3-5]。我院肾内科护理团队将超声显影下静脉穿刺应用于动静脉内瘘血栓栓塞患者的溶栓治疗中，能起到精准定位血管及血栓部位，使药物直接作用于血栓，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年3月—2019年3月出现动静脉内瘘血栓栓塞患者100 例，男47例，女 53例，年龄25～65岁，其中慢性肾小球肾炎 57 例，糖尿病肾病 24 例，狼疮性肾炎6 例，高血压肾病13 例。纳入标准：①符合内瘘血栓栓塞标准[6]；②无活动性出血及出血倾向；③无活动性肝炎及严重高血压等合并症；④自体动静脉内瘘新鲜或混合型血栓(2周以内)，人工血管动静脉内瘘狭窄或闭塞；⑤患者知情同意，并签署知情同意书。选取2018年3～9月在我院治疗的动静脉内瘘血栓患者50例作为对照组， 2018年10月-2019年3月在我院治疗的动静脉内瘘血栓患者50例作为观察组。2组年龄、性别、发病原因比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 方法

2组患者的穿刺溶栓术均由我科血管通路小组护士进行，均使用尿激酶进行溶栓。

1.2.1 对照组

采用常规穿刺溶栓，使用止血带扎于患者内瘘静脉端近心端上方约10 cm 处，根据患者彩超报告显示的血栓位置，显露患者血栓处2～3 cm 的位置为穿刺点，用16G穿刺针沿着患者静脉血液流动方向进行穿刺,然后进行药物溶栓(0.9%氯化钠30 mL+尿激酶30万单位，静脉泵注10 mL/h，皮下注射低分子肝素1支)[7-9]。

1.2.2 观察组

采用超声引导下穿刺溶栓。(1)评估。在穿刺前期，借助于超声诊断仪进行检查，明确血栓所处位置、大小、形态以及影响范围等。(2)标记。标记内瘘血管阻塞情况。(3)消毒。铺无菌治疗巾，消毒操作区域，使用1%的活力碘消毒穿刺区域，以穿刺点为中心，消毒直径>10 cm。(4)超声定位。在超声下定位血管管径位置及血栓位置。(5)穿刺。在超声显影下使用16G静脉留置针，顺着血流方向在血栓位置进行穿刺，确保针尖直接落在内瘘血栓的形成处。(6)溶栓。采用0.9%氯化钠30 mL+尿激酶30万单位，静脉泵注10 mL/h，皮下注射低分子肝素1支，同时于穿刺点上方沿着血管方向配合手法按摩，完毕后每间隔15 min再重复操作。(7)观察。每小时巡视，观察静脉留置针是否通畅，液体有无外渗。(8)评价。触摸患者内瘘处有无搏动，应用听诊器听诊内瘘处有无震颤，使用超声观察溶栓效果。

1.3 评价方法

比较2组内瘘溶栓结果及再通时间、并发症发生情况、住院时间、住院费用。(1)溶栓结果。内瘘再通标准[10]：溶栓时间在120 min内，内瘘处触诊有搏动震颤，听诊杂音响亮，超声显示血栓消失，血流通畅，至少可以进行1次血液透析，透析时内瘘血流量在150 mL/min 以上。(2)并发症发生情况。详细观察并记录穿刺过程中伴随出现的穿刺点渗血、手臂肿胀、疼痛、手臂静脉炎等并发症的发生例数，比较并发症发生率。相关并发症数据采集时间为溶栓后24 h内。

1.4 统计学方法

表1 2组患者一般资料比较 (n=50)

2 结果

2.1 2组溶栓成功率及导管再通时间比较

观察组溶栓成功率为96%(48/50)，明显高于对照组的74%(37/50)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=9.490，P=0.002)。观察组导管再通时间为(43.32±7.22)min，明显低于对照组的(72.92±29.30)min，2组比较，差异有统计学意义(t=9.490，P<0.001)。

2.2 2组内瘘溶栓并发症发生情况比较

观察组内瘘溶栓并发症发生率为16%(8/50)，低于对照组的46%(23/50)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=10.519，P=0.001)。具体见表2。

表2 2组内瘘溶栓并发症发生情况 (例)

2.3 2组住院时间及住院费用比较

观察组住院时间及住院费用均低于对照组(表3)。

表3 2组住院时间及住院费用比较

3 讨论

3.1 超声引导下留置针穿刺技术有利于提高动静脉内瘘血栓溶栓成功率

本研究结果显示，超声引导下留置针穿刺溶栓成功率明显高于对照组，且平均再通时间短于对照组，表明超声引导下留置针穿刺技术在动静脉内瘘血栓溶栓中溶栓成功率高，再通时间短，效果更强。主要原因为传统的穿刺溶栓通常是盲穿，在距离血栓较远的位置进行穿刺，无法判断是否穿刺成功[11-12]。无法实时判断溶栓的效果，同时因针尖未达血栓部位，药物到达血栓部位需要一定的距离和时间,也会降低药物溶度，导致溶栓再通率低，增加再次穿刺的风险。而超声引导下穿刺溶栓，通过可视化操作精准定位血管，针尖直达血栓部位，药物直接作用于血栓，从而提高内瘘溶栓再通率[13]，并缩短了患者穿刺溶栓的时间，使内瘘再通变得更为简便、快捷，尽快恢复患者正常的血流功能。

3.2 超声引导下留置针穿刺技术有利于降低动静脉内瘘血栓溶栓并发症发生率

本研究结果显示，超声显影组内瘘溶栓穿刺并发症发生率低于对照组。如动静脉内瘘穿刺吻合口处有血栓，传统穿刺方式(盲穿刺)穿刺后无回血，无法判断是否穿刺成功，再次穿刺，通常伴随有穿刺后局部血肿、渗血、疼痛、静脉炎等较多并发症的发生，安全风险较高[14-16]。可视化操作减少了重复穿刺给患者血管带来的不必要的损伤，降低了并发症发生率。

3.3 超声引导下留置针穿刺技术有利于减少动静脉内瘘血栓溶栓住院治疗费用

通过住院平均费用和住院天数指标的评估，可以考察该治疗方案的经济性。动静脉内瘘血栓的主要治疗方法有尿激酶局部溶栓、经皮球囊扩张成形术、支架置入术和外科手术等[17]。若尿激酶局部溶栓失败，则需行手术治疗，无论是经皮腔内血管成形术，还是动静脉内瘘切除重造、切开取栓、血管移植、内膜剥脱术，均会增加患者的住院费用和住院天数。本研究结果显示，观察组住院费用低于对照组，其原因是超声精准溶栓后，血栓消失，透析血流量恢复，直接避免了手术，大大降低了患者治疗费用和住院天数，经济性更优。

综上所述，超声引导下留置针穿刺技术应用于动静脉内瘘血栓溶栓患者治疗中，可以提高内瘘再通率，降低并发症发生率和治疗费用。采用超声引导下留置针穿刺在动静脉内瘘血栓溶栓中的应用，有效性更强、安全性更高、经济性更优，值得临床推广应用。