633例急性主动脉夹层患者就诊规律分析及管理启示

邓先锋 向 莉 冯 霞 李 霞

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD) 是临床最危急的心血管急症之一，死亡率高，预后差[1]。急诊科作为救治主动脉夹层患者的前沿阵地，在准确诊断、积极救治、快速分诊及安全转运等方面起着非常重要的作用。本研究回顾性分析了2016年1月-2018年12月在我院急诊科就诊的主动脉夹层患者的临床资料，旨在了解本地区主动脉夹层患者的急诊就诊特点，为预防主动脉夹层提供理论依据，为急诊科医护人员积极救治主动脉夹层患者提供应对策略，保障患者诊疗安全。现报告如下。

1 对象

1.1 研究对象

选取我院急诊科2016年1月-2018年12月就诊的所有急性主动脉夹层患者资料。纳入标准：经影像学检查确诊为主动脉夹层；发病时间≤14 d。排除标准：复诊的主动脉夹层患者；病历资料不完善。

1.2 资料收集方法

本研究采用描述性统计方法，采用我院自行设计的急诊患者信息登记系统回顾性收集2016年1月-2018年12月出科诊断为主动脉夹层患者的一般资料、就诊时间、类型、去向等信息。根据纳入标准和排除标准筛选病例。专人录入资料，专人核实，用Excel表建立数据库。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者性别及发病年龄

符合纳入标准的急性主动脉夹层病例共633例，其中男性497例，女性136例，男女之比为3.65∶1。发病年龄19～93岁，平均年龄(56.53±12.19)岁，其中男性平均发病年龄(55.42±12.38)岁，女性平均发病年龄(60.57±10.57)岁，2者比较，差异有统计学意义(t=4.431，P<0.001)。

2.2 患者月度发病率比较

本研究共收集了2016年1月-2018年12月共3年的数据，入急诊科时间按月份分布情况为：1月份最多为98例，占15.48%；8月份最少为19例，占3.00%。发病高峰出现在10月-次年4月，为478例，占75.51%；5-9月份为155例，占24.49%。具体分布见表1。

2.3 全天24 h就诊人数变化

12∶00就诊人数迅速上升，15∶00达到最高峰，一直持续到24∶00，总体而言，12∶00-24∶00为主动脉夹层患者急诊就诊的高峰期。具体分布见表2。

2.4 主动脉夹层患者Debakey分型

633例主动脉夹层患者采用Debakey分型，其中Ⅰ型最多，为362例(57.19%)，Ⅱ型最少，为74例(11.69%)，Ⅲ型197例(31.12%)。

表1 主动脉夹层患者每月就诊人数

表2 主动脉夹层患者每时段就诊人数

2.5 患者去向情况

633例主动脉夹层患者中，住院549例，回家或转院66例，死亡18例，急诊死亡率3.28%。549例住院患者中，转入心血管外科接受手术治疗268例，转入心血管内科行保守治疗94例，转入血管外科和介入科接受介入治疗187例。

3 讨论

3.1 AAD患者急诊就诊规律分析

3.1.1 中老年男性是主动脉夹层的高危人群

主动脉夹层是最危险的心血管急症之一，血流动力学变化和主动脉壁自身结构异常是主要原因[2]。本研究显示主动脉夹层平均发病年龄为(56.53±12.19)岁，与广东报道[3]的平均发病年龄(55.7±11.2)岁相近，但与美国[4]报道的平均发病年龄(63.1±14.0)岁相差较远。人到中老年时容易发生动脉粥样硬化，病变主要累及主动脉、冠状动脉和脑动脉等，最大的危害在于使动脉管壁变硬，顺应性下降，中层逐渐退化，当遇到高压血流时容易发生夹层。本研究同时还显示，主动脉夹层病例男女之比为3.65：1，男性平均发病年龄(55.42±12.38)岁，女性平均发病年龄(60.57±10.57)岁。男性发病比例显著高于女性，且男性的平均发病年龄比女性要早，可能与男性承担的工作生活压力大、不良生活及饮食习惯有关。还有研究[5]发现，雌激素对心血管系统有一定的保护作用，通过减低主动脉胶原和弹力纤维的比例，可增加主动脉弹性、降低其僵硬度，故女性发病率较低，发病年龄较晚。

3.1.2 冬春季节是主动脉夹层的发病高峰

从患者发病月份分布来看，1月份发病比例最高，发病高峰在10月-次年4月。AAD作为一种心血管疾病，其发病也有一定的季节特征，冬春季气温较低，易导致血管收缩，外周血管阻力增大，血压增高，血管壁发生变化，故冬春季一直是心脑血管疾病高发的季节。从全天24 h急诊就诊时段来看，中午12∶00以后AAD就诊人数迅速上升，究其原因可能是我院为区域急危重症救治中心，主动脉夹层患者多为周边医院转诊而来，绝大部分外地患者转运需耗时2～5 h，故在中午形成了一个就诊高峰。一直到24∶00之前都是急诊患者的就诊高峰，是急诊一天最忙碌的时段[6]，之后开始缓慢回落，6∶00-10∶00为低谷期，符合人们的作息时间规律。可见，12∶00-24∶00为主动脉夹层患者急诊就诊的高峰期，此时段必须安排足够多的值班人员和急诊资源以应对就诊高峰。

3.1.3 手术治疗是AAD的主要治疗手段

本研究显示，DebakeyⅠ型患者比例显著高于Ⅲ型，而国内其他研究[7-8]显示DebakeyⅠ型患者比例略高或低于Ⅲ型，且接受手术和介入治疗的患者显著高于保守治疗的患者。出现这种差异，可能与收集数据的局限性有关，我院为区域性急危重症救治中心，患者多为转诊而来，Ⅲ型主动脉夹层多需介入治疗，手术操作相对简单，风险较低，预后较好，故在下级医院就可得到有效救治。而Ⅰ型主动脉夹层多需要外科手术治疗[9-10]，操作复杂，医疗费用高，下级医院技术不够成熟，故转往上级医院的较多。

3.2 管理启示

3.2.1 依托社区加强AAD高危人群预防性宣教

高血压是引起主动脉夹层的主要原因[11]，任何引起高血压的因素也会导致AAD的发生。本研究结果显示，本病的高危人群是中老年男性，可能与中老年男性饮食不健康，高脂饮食，导致血管粥样硬化，血压高有关；发病高峰季节在冬春季节，可能与冬春季节气温较低，血管收缩，外周血管阻力增大，血压升高。以往的健康教育多在患者发病入院后进行，这种模式的健康教育不能降低发病率，只能提高治愈率，降低死亡率，所以我们的健康教育必须前移，依托社区或乡镇医疗机构加强对AAD高危人群进行健康宣教。借助各类媒体宣传控制高血压的好处，高血压导致的各种危险并发症，提高公众认知；开展“健康教育大讲堂”“健康教育进社区”“护患手拉手”等多种形式的基层健康教育活动；发放高血压、主动脉夹层等疾病的健康教育防治手册、处方等；依托社区或乡镇医疗机构加强高危人群管理，建立微信群，定期推送文章，大家相互交流经验，答疑解惑；建议高危人群购买电子血压计，每天监测血压变化，无条件者可至社区医疗服务中心或乡镇卫生院监测血压；建立社区(乡镇)医疗机构-市(县)级医院-省级医院三级转诊模式，与基层医疗机构建立合作或托管关系，危急重症患者直接转诊至省级医院。

3.2.2 根据季节及日就诊规律制定人力资源调配和培训方案

冬春季节不仅是主动脉夹层发病的高峰，也是其他心脑血管及呼吸系统疾病发病的高峰，急诊科危重患者数量显著增多，护士会出现相当不足。急诊科护士人力资源紧张，可向护理部提出申请，护理部通过人力资源调配系统统筹安排，再根据各科室的实际情况，调配其他科室护士轮转或支援急诊科，缓解急诊科季节性人力资源紧张的问题。从就诊日流量变化规律来看，12∶00-24∶00AAD患者就诊人数较多，同时其他疾病患者也较多，提示护理管理者需合理安排人力资源，在常规班的基础上增加一个应急班，不参与其他具体事务，专门负责AAD等急危重症患者的抢救、护理、检查、转运等工作，保障患者安全。急诊护士扎实的理论知识和熟练的操作技能是护理质量的保证，因本病专科性非常强，一般都收住院治疗，急诊护士只是处理了该疾病初期的情况，对后续的治疗和预后没有一个完整的理论知识体系，故缺乏深刻的认知。我们特聘请心血管外科、心血管内科、介入科、血管外科、放射科等科室的医生和专科护士对本病的发病机制、阅片、抢救措施、治疗方法、手术方式、预后及健康教育等知识进行系统性讲解，让急诊科护士更好地掌握AAD相关理论知识和操作技能，对本病有充分的认知。

3.3 建立AAD专病急救绿色通道

AAD相比其他心血管疾病来说发病率较低，但近年来发病率逐年上升，且非常凶险，24 h病死率极高。手术或介入治疗是其唯一的治疗手段，如果在急诊科滞留时间过长，延长了术前准备时间，就会增加死亡率[12]。所以对这类患者必须建立多学科联合的急救专病绿色通道[13-14]，从分诊护士分诊、急诊抢救处理、影像学检查到各专科无条件收治等环节必须畅通无阻，缩短其急诊科停留时间。建立急诊患者绿色通道服务流程，规范患者就医的各流程管理，对服务时效和护理质量进行考核并纳入绩效管理。收治本病的心血管外科、血管外科、介入科、心血管内科等科室应加强本病区床位的管理，保证此类危急重症随时能够收治，专职医生24 h负责规范患者的急会诊和收治。在急诊患者信息登记系统中提取AAD患者的首次就医时间、首次心电图时间、入抢救室时间、CTA检查时间、住院时间等关键节点的时间信息，每月对数据进行回顾性分析，查找主要原因，不断改进和反馈，规范现有的服务流程，责任落实到人，如果发现有其他科的问题，反馈给相应的科室和医院管理部门。医院层面制定多学科协作的AAD患者处理及收治流程，对流程不断改进和完善，形成标准文件下发并严格执行。

综上所述，AAD是危急重症，病情凶险、死亡率高，抢救必须争分夺秒，但在发病年龄、性别、发病季节、就诊时间、疾病类型及治疗方面都有规律可循，依据这些规律制定针对性的管理策略，合理地调配护理人力资源，建立多学科合作的急救绿色通道，可保障AAD患者的有效救治，缩短急诊停留时间，降低死亡率。不足之处，本研究只纳入了某一地区，单个医院3年的数据，存在一定的局限性，下一步将扩大研究范围，获取更大的样本量，以期获得更有说服力的结论。