第二代冷冻球囊导管治疗阵发性心房颤动病人围术期的护理

心房颤动是临床上常见的心律失常之一，病人通常以房性期前收缩、房性心动过速发病，进而进展为阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)。阵发性心房颤动是指发作后7 d内自行或干预终止的心房颤动。心房颤动时心房内出现快速而紊乱的电活动，导致心房出现不规则颤动，从而使心房丧失了正常的收缩和舒张功能，最终诱发或加重心力衰竭。同时心房颤动容易引起心房内血栓形成，血栓脱落可引起脑卒中，增加病人致残率及死亡率[1]。导管消融目前已是阵发性心房颤动的有效治疗方法，包括射频消融及冷冻消融。心房颤动消融治疗的基石是对肺静脉的电隔离(pulmonary vein isolation,PVI)[2]。经皮冷冻球囊导管消融(cryoballoon catheter ablation,CBCA)是专门设计利用冷冻能源球囊导管进行肺静脉隔离治疗心房颤动的一项新技术，利用制冷剂降低病变部位温度，使病变的心肌细胞遭到破坏，从而达到治疗心房颤动的目的[3]。手术操作相对简捷，术者学习曲线短[4]，临床疗效确切，安全性高[5-6]，在临床已得到广泛应用。目前第二代冷冻球囊在治疗上已取代了第一代冷冻球囊，因为与第一代相比，球囊的冷冻剂喷射头由4个改进为8个，其分布到更远端的位置，使球囊的远端甚至顶部都可以达到有效均一的冷冻效果，所需时间更短。现对其围术期护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以应用第二代冷冻球囊治疗阵发性心房颤动的26例病人为观察对象，男11例，女15例；年龄45～73岁，合并高血压6例，糖尿病3例，冠心病1例。术前经食管超声心动图检查均未发现左心房血栓形成。左心房肺静脉CT成像明确各支肺静脉的口径大小，均无肺静脉狭窄及畸形。所有病例均经临床证实为阵发性心房颤动，均符合心房颤动消融术适应证，且无手术禁忌证。

1.2 冷冻消融手术过程

病人取平卧位，持续静脉泵入芬太尼以诱导病人达到深度镇静。常规消毒铺巾，穿刺左侧股静脉，右心室置入起搏电极，经右股静脉途径利用长鞘进行常规房间隔穿刺成功后，立即静脉给予负荷量肝素100 U/kg抗凝，并每小时追加1 000 U维持。将长鞘替换可调控冠状窦电极，送至左心房，经钢丝导引将球囊放置在左心房与肺静脉连接部。经过球囊内导引钢丝的中空管向肺静脉注射造影剂，如果造影剂无泄漏，表明球囊完全封堵了靶肺静脉的血液回流；根据造影测量结果选择相应的冷冻球囊导管，充盈球囊,冷冻球囊(目前有两种尺寸:23 mm和28 mm)为可控球囊导管，将其送入左房，通过可调控型导管鞘，用于支撑导引的导引钢丝或环状电极导管，可通过冷冻球囊导管中央腔置入，便于实时观察肺静脉的电位。从左上肺静脉开始，依次为左上肺静脉→左下肺静脉→右上肺静脉→右下肺静脉的顺序。利用球囊导管尾端连接制冷系统，将球囊温度迅速降至-40 ℃以下所用冷冻剂为压缩的N2O，通过气化使周围组织热量下降，有热电偶监测球囊温度[7]，从而达到电隔离肺静脉的目的。

1.3 护理配合

1.3.1 术前管理

①术前询问病人过敏史及既往史。常规建立静脉通路，留置导尿管，去除病人随身携带的一切金属物品。②术前核实辅助检查完善情况。实验室检查包括血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、传染病系列。X线检查了解心脏位置及肺部情况，尤其注意有无肺气肿及肺大泡等。超声心动图检查明确心脏结构有无异常及心脏功能情况评估。心电图检查明确有无合并其他心律失常。经食管心脏检查超声明确未见心脏内血栓形成，左心房肺静脉CTA检查未见肺静脉狭窄及畸形。③抗凝治疗。术前需给予充分抗凝[8]，术前12 h停用抗凝治疗。

1.3.2 术中配合

1.3.2.1 进入导管室后准备工作

巡回护士准备药品，如地塞米松、盐酸异丙肾上腺素，胺碘酮，盐酸利多卡因，肝素等。按照常规连接心电监护，多导仪，予以吸氧。妥善固定导尿管，备好各种抢救物品及器械，且处于完好备用状态。

1.3.2.2 术中观察要点

密切观察生命体征，注意心律、心率、血压、血氧饱和度及呼吸情况。注意心电监护的改变，观察是否发生窦性停搏、传导阻滞等恶性心律失常情况。同时观察X线透视下心影情况，及时发现心包填塞可能，做好心包穿刺准备工作。病人手术全程为基础镇静状态，时刻关注手术进程，冷冻结束后复温时注意有无迷走反射发生。护士应及时发现病情变化，做出相应判断并及时提醒术者。随时做好应用临时起搏器、除颤仪、呼吸机等准备。

1.3.2.3 抗凝护理

冷冻球囊体积及鞘管内径相对较大，需保持肝素盐水管道通畅，准确记录肝素的用量及时间，及时告知术者。房间隔穿刺成功后应给予普通肝素100 U/kg静脉注射，并监测激活凝血时间(active clotting time,ACT)，使ACT值维持在200～400 s，静脉注射肝素后每0.5 h测定ACT 1次，必要时追加肝素用量，使肝素用量准确化、个体化。

1.3.2.4 冷冻相关主要并发症观察

冷冻左肺静脉，尤其左下肺静脉时，观察病人有无咯血，同时密切注意血压、心率变化，注意有无心房食管瘘发生。冷冻消融右上肺静脉时，应密切注意膈神经损伤的可能[9]，直径23 mm的球囊和更深的肺静脉内位置会增加损伤膈神经的概率[10]。其主要并发症为膈神经麻痹，观察膈肌起搏节律及幅度变化，若膈肌不起搏或收缩幅度减低，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、打嗝的临床症状及时提醒术者[11]。国内胡文瑛等[9]报道2014年1月—12月160例心房颤动进行了冷冻球囊消融，发生2例膈神经损伤，发生率为1.25%。

冷冻过程中，尤其是左上肺静脉时常有迷走反射发生，密切关注病人心率、血压变化，及时判断并提醒术者，配合术者进行右心室起搏，必要时遵医嘱给予药物维持血流动力学稳定。

1.3.2.5 术中相关并发症观察

如出现术中相关并发症，应及时通知医生，根据病人情况遵医嘱用药，配合医生抢救，尽最大努力确保病人生命安全。术中病人可出现舌根后坠，应及时使用口咽通气管，保持呼吸道通畅；听诊有痰鸣音，应及时予以吸痰；出现麻醉药引起的呼吸抑制情况，应配合麻醉医生给予对应处理，必要时给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。其他如造影剂过敏、麻醉药副作用等，观察病人神态、面色、意识，语言能否正确表达，注意有无心律失常，有无出现血栓栓塞，以及有无胸闷、气短、大汗及肢体活动等，及时告知医生并做好相应配合处理。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 术后并发症观察

术后病人有胸憋、气短、血流动力学不稳定等临床症状体征发生时，及时告知相关医师，并尽快识别有无心包填塞等危及生命的手术并发症发生。

1.3.3.2 穿刺部位观察

静脉穿刺术用盐袋及绷带加压包扎，指导病人术侧肢体制动，同时观察该肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化，有无穿刺部位出血、血管栓塞及感染并发症，观察敷料是否清洁、干燥、有无渗血，周围有无瘀斑及血肿。

1.3.3.3 用药指导

应用抗生素治疗，预防感染。术后6 h开始服用新型口服抗凝药物或术后12 h应用低分子肝素抗凝预防血栓形成。

1.3.3.4 生活指导及出院健康教育

术后给予温凉流食，避免引起食管损伤。出院后每月到本院门诊复诊，调整抗凝药物及抗心律失常药物用量，如病人有头晕、黑蒙、晕厥、出血、不明原因发热、胸闷、胸痛，立即与本院联系。

2 结果

术中5例病人出现迷走反射，2例病人出现恶心；术后1例病人出现咯血，1例病人出现股静脉血肿，经相应治疗后均缓解。

3 讨论

应用第二代冷冻球囊导管进行消融治疗，可缩短手术时间，治疗阵发性心房颤动更安全有效。术前完善管理，有利于手术按时进行，术中护理人员必须熟知手术过程，熟练掌握各种仪器设备的连接、操作和调试，确保功能良好，备齐所有物品，确保无误。术中关注手术进展，重视病人的主诉，监测ACT 值并及时增减肝素的使用；准确记录并向术者汇报各项参数，为术者提供动态信息，提高冷冻消融的安全性，严密观察并发症的临床表现及药物副反应，熟悉介入医师的工作要求，配合术者必要时进行抢救，精力集中，动作迅速，准确到位，必须严格按照相关的操作流程进行操作，避免发生护理事件。术后正确地引导病人配合护理，提升病人战胜疾病的信心是对病人术后康复的进一步保障。护理的目的是提高治疗效果和病人的康复速度，同时，护理水平也是医院医疗水平的重要组成部分。围术期，对病人实施护理操作过程中，护理人员应加强工作责任心，提升积极性和主动性，努力学习新的护理知识，提升相关操作的熟练程度，提升自身的护理技能，真正做到全面配合，这是提高手术成功率的重要保障，对提高护理质量及促进病人康复具有重要作用。