优质护理服务模式下护士共情疲劳影响因素的Meta分析

2020-04-09

循证护理 2020年3期

随着经济的迅速发展,卫生部2010年提出了开展优质护理服务的指示，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务[1]，目前临床护理人员的护理工作不再是仅围绕疾病的发展状况来进行，而是在临床护理中将病人作为护理工作中的重点，以病人为中心，一切护理服务均应从病人角度出发，从身体、心理和社会等多个方面对病人开展全方位的整体护理。护理人员作为优质护理服务的主要参与者，掌握了更多的主动性，护士的工作满意度如何将会直接影响护理的质量及护士的积极性，也会直接影响病人的治疗和康复效果。为了更好地为病人提供帮助，改善护理质量，护理人员的心理健康近年来也得到了广泛的关注。长期面对各种病伤残甚至死亡的病人，同时还要要求护士对病人进行优质护理服务，时刻保持充沛的精力和积极的情感投入，这会对护理人员的心理健康造成一系列的影响，形成消极反应，对此提出了“共情疲劳”(compassion fatigue，CF)这一概念。“共情疲劳”最早于1992年由Joinson针对护士在开展护理工作中所出现的倦怠情感而导致的专业能力失准这一情况所提出[2]。Figley[3]将共情疲劳定义为：助人者在向服务对象提供援助服务的过程中，因共情投入或承受救助对象的痛苦而使得助人者自身能量或兴趣减低，是由于了解个体的经历或遭遇的创伤性事件而自然产生的一种行为和情感结果，属于继发性创伤压力(secondary traumatic stress，STS)的范畴，又被称为“照护的代价(cost of care)”[4-5]。共情疲劳是护理人员常需要面对的心理问题，目前有关共情疲劳的含义、结构以及发生机制尚未明确,国内相关研究少见报道。为了保证临床护理工作的质量，本研究采取Meta分析方法有效识别共情疲劳的危险因素并提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除

1.1.1 纳入标准

①目标人群：从事临床护理工作1年以上，无严重的身心疾病，无任何精神病史，知情同意参与本研究的注册护士。②研究方法：英文文献采用由Stamm编制的救助人员生活质量量表(Pro QOL)，中文文献由陈华英翻译调试的中文版共情疲劳量表测量得出存在不同程度的共情疲劳，采用多元线性回归分析的方法，赋值表明确，并指出能够影响护士产生共情疲劳的暴露因素。比如科室、护龄、工作年限、学历等因素。③研究类型：关于护士共情疲劳影响因素等方面的横断面研究。④资料完整：能提取相关因素的回归系数和95%置信区间(CI)；⑤语种为英文和中文。

1.1.2 排除标准

①信息不全；原始数据未提供的文献；数据不完整的文献；②重复报道、个案报道或综述类的文献；③统计描述不全面或统计方法不恰当的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 文献来源

通过计算机进行文献检索。中文数据库包括中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)；英文数据库包括PubMed、Web of Science、Ovid、EMbase。

1.2.2 检索方式

依据各数据库的特点，采用主题词、自由词并结合布尔逻辑运算符的方式制定相应策略，并辅以“滚雪球”的方式，检索建库至2019年3月1日的所有符合标准的文献。中文检索词为共情疲劳、二次创伤压力、继发性创伤压力、同情心疲乏、危险因素、影响因素、护士。英文检索词为compassion fatigue、secondary traumatic stress、vicarious traumas、secondary traumatization、risk factors、influence factors、nurse。

1.3 文献筛选、质量评价及数据提取

由2位研究者分别独立进行文献的筛选和数据的整理，阅读标题及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，再仔细通读全文最终确定是否纳入。对文献质量评价用AHRQ横断面研究质量评价清单,满分11分，0～3分为低质量文献，4～7分为一般质量文献，8～11分为高质量文献，质量评价根据发生偏倚高低分为A级、B级、C级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小, 文献质量评价为A级；部分满足标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B级；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C级。对比两人的纳入文献，如有意见不一致的情况，与第3位研究者进行协商后解决。需要从原始文献提取的资料有第一作者、发表的年份、研究方法、共情疲劳相关危险因素的回归系数及95%CI。

1.4 统计学分析

采用Stata 15软件进行统计分析。分类数据采用比值比(odds ratio，OR)为效应指标。各效应量均给出估计值和95%CI。采用χ2检验(检验水准α=0.1)结合I2评估纳入研究间的异质性，若P>0.1，I2<50%，认为各研究结果间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，认为异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，则采用随机效应模型进行Meta分析。若研究间异质性大进行敏感性分析，对每个因素的分析结果更换效应模型再次分析，观察合并效应量是否发生变化，比较结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到文献共2 421篇(中文文献117篇，英文文献2 304篇),用EndNote剔除重复文献后剩余1 764篇。阅读题目和摘要排除与主题明显不符的文献1 379篇，排除会议、综述、个案报道文献213篇，剩余172篇，进一步比照纳入标准和排除标准进行全文通读筛选，排除168篇，最终纳入4篇文献[6-9]，其中3篇中文文献，1篇英文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献特征及质量评价结果

共纳入文献4篇，其中3篇中文文献，1篇英文文献，文献具体特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

注：①为年龄；②为学历；③为科室；④为护龄；⑤为工作时间；⑥为每月夜班数；⑦为重选工作意愿；⑧为收入；⑨为家人支持情况；⑩为工作满意度。

2.3 Meta分析结果

通过对文献数据的分析和提取，共存在10个影响因素，关于年龄、收入、家人支持情况及工作满意度，分别仅有1篇文献提及，无法进行Meta分析，仅进行描述性分析。王晓丹等[6]指出，年龄作为护士共情疲劳的重要影响因素，随着年龄增长，阅历和工作经验的丰富，应对特殊情况可以更从容处理，共情疲劳程度越轻。陈华英[8]指出，收入越高，工作的投入和积极性越高，在病人身上投入的时间和情感更多，护士越容易发生共情疲劳。董树婉等[7]指出，目前女性在护理人员队伍中占大多数，家庭当中也是举足轻重的角色，护理工作如果得不到家庭和社会支持，情感没有归宿和慰藉，很容易产生心理负担，工作当中无法更高效管理情绪，易发生共情疲劳。董树婉等[7]还指出，工作满意度和护理质量密切相关，工作满意度越高，对事业和自我实现的积极性就越强烈，不易受消极情绪的支配，不易发生共情疲劳。

2.3.1 学历

2篇文献[7-8]分析了不同学历对护士共情疲劳的影响(其中董树婉等[7]、陈华英[8]将学历分为专科和本科以及上，以专科为参照)。异质性检验结果表明，各研究间异质性可接受(χ2=3.54，I2=15.3%，P=0.315)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[OR=2.44,95%CI(1.68,3.55)，Z=4.68，P<0.001]，见图2。随后用随机效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图2学历对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.3.2 科室

2篇文献[7-8]分析了护士所在的科室对护士共情疲劳的影响(其中董树婉等[7]将科室分为内科、外科、急诊重症科、妇科和儿科，以内科为参照)。异质性检验结果表明，各研究间异质性可接受(χ2=5.61，I2=28.7%，P=0.230)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[OR=1.90，95%CI(1.29,2.79)，Z=3.27，P=0.001]，见图3。随后用随机效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图3护士所在科室对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.3.3 每月夜班数

2篇文献[7,9]分析了每月夜班数对护士共情疲劳的影响(其中董树婉等[7]将月夜班数分为≤4个，5～9个、10～14个和15个及以上，以≤4个为参照)。异质性检验结果表明，各研究间异质性较大χ2=18.82，I2=84.1%，P=0.000，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异无统计学意义[OR=1.08,95%CI(0.26,4.40)，Z=0.10，P=0.918]，见图4。随后用固定效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图4每月夜班数对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.3.4 工作时间

2篇文献[7,9]分析了护士的工作时间对护士共情疲劳的影响(其中董树婉等[7]将周工作时间分为<40 h,40～<50 h、50～<60 h和60 h及以上,以<40 h为参照)。异质性检验结果表明，各研究间异质性较大(χ2=14.02，I2=78.6%，P=0.003)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[OR=3.11,95%CI(1.40,6.91)，Z=2.78，P=0.005]，见图5。随后用固定效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图5工作时间对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.3.5 护龄

3篇文献[6,8-9]分析了护龄对共情疲劳的影响因素进行了研究，异质性检验结果表明，各研究间异质性较大(χ2=6.06，I2=67.0%，P=0.048)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[OR=0.31,95%CI(0.10，0.97)，Z=2.04，P=0.045]，见图6。随后用固定效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图6护龄对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.3.6 重选工作意愿

2篇文献[7,9]分析了重选工作意愿对护士共情疲劳的影响，异质性检验结果表明，各研究间异质性可接受(χ2=0.23，I2=0.0%，P=0.635)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，差异有统计学意义[OR=0.14,95%CI(0.03，0.63)，Z=2.56，P=0.011]，见图7。随后用随机效应模型进行敏感性分析，结果一致，提示该结果稳定。

图7重选工作意愿对护士共情疲劳影响的Meta分析

2.4 发表偏倚结果

在Stata 15软件中运用Egger法进行发表偏倚的判断分析，其中学历、科室、周工作时间、重选工作意愿图形基本对称，护龄图形不对称；且本研究纳入文献较少，理论上存在一定的发表性偏倚。

3 讨论

3.1 护理人员共情疲劳现况

共情疲劳会对临床护理人员产生一系列身体、心理、认知等方面的消极影响[10-13]，导致身心疾病、工作效率的降低、离职意愿[12-13]，同时产生护理差错、降低病人满意度[11-13]等。共情疲劳的主要症状表现分为3个层面:身体症状、心理症状和人际关系症状。目前关于护士共情疲劳的测评工具主要有Bride等[14]研制的二次创伤压力量表(Secondary Traumatic Stress Scale，STSS)、Figley[3]研制的共情疲劳自我评估量表(CFST)、Stam[15]研制的救助人员生活质量量表、Adams和Boscarino研制的共情疲劳短版量表[16]、李小琴[17]研制的医护人员同情心疲劳量表以及陈华英等[18]翻译调试的中文版共情疲劳量表等。国内外文献关于护士共情疲劳的报道涉及各个专业领域[19]，主要集中在急诊科护士、肿瘤护士、临终关怀护士、儿科护士、重症监护病房(ICU)护士、法医护士、创伤护士、助产士以及受虐妇女护理等。而对于共情疲劳的影响因素众说纷纭，主要与学历、年龄、科室、性别、工作年限等有关。大多研究通过自制的一般情况问卷进行现况调查，通过多因素分析，判断出影响因素，但关于自制问卷的条目没有明确统一的标准，因此，真正的影响因素也没有定论，导致护理人员不知道从哪些方面进行干预和改善。

3.2 各影响因素与共情疲劳

3.2.1 学历

本研究通过Meta分析的方法，指出学历是影响护士共情疲劳的因素之一，由原始文献提出，文化程度越高，同情疲劳越重，与周琪等[20]的研究结果一致。这可能与文化程度相对较高的临床护士在护理工作中能更好地贯彻优质护理服务，对它的体会更深刻，更好地将理论与实践相结合，对自己要求更高，工作中也更加认真细致，对病人的痛苦及预后能从更专业的角度理解，付出的精力和同情也更多有关。

3.2.2 科室

本研究通过Meta分析的方法指出科室是影响护士共情疲劳的因素之一，由原始文献指出急诊和重症科护士更容易发生共情疲劳，这与夏清艳等[21-22]研究结果一致，原因可能是急危重症科室病人病情多较重，护理人员需要大量的精力投入，且要给病人更细致的呵护和心理疏导，长期面对伤残甚至死亡的病人，工作环境紧张，且心理压力较重，极易导致共情疲劳。

3.2.3 工作时间

本研究通过Meta分析的方法指出工作时间是影响护士共情疲劳的因素之一，由原始文献指出，随着每周工作时长的增加，护士同情心疲乏得分也增高，与莫周武等[23]研究结果一致。原因可能是长时间的工作会导致护士身心疲惫，影响正常作息的同时精神需要高度紧张来密切观察病情变化，防止出现意外，身体、心理和精神都易疲乏。

3.2.4 护龄

本研究通过Meta分析的方法指出护龄是影响护士共情疲劳的因素之一，由原始文献指出，护龄越高，同情疲劳越重。说明工作经验越丰富的临床护士，其同情疲劳越重。与Pearlman等[24]研究结果一致。其原因可能是工作年限较短的护理人员受到的临床伤害事件刺激强度较低，因而共情疲劳症状相对轻微，而工作年限越久，痛苦的记忆和经历就越多，长期的帮助和奉献导致精力和情感枯竭，从而失去工作热情，易发生共情疲劳。

3.2.5 重选工作意愿

本研究通过Meta分析的方法指出重选工作意愿是影响护士共情疲劳的因素之一，由原始文献指出，不愿意再次选择护理工作的护士易发生共情疲劳，这与张慧等[25]研究结果一致。原因可能是护士对目前的工作表示不满意，无法体现自己的价值，成就感减低，消极情绪容易积攒，诱发共情疲劳。

3.3 发表偏倚

Meta分析注重对结果的科学描述，而并非实验性研究，因此在分析的各个阶段都有可能出现偏倚，结果也会不可避免地出现发表偏倚。运用Egger法进行发表偏倚的判断分析，其中学历、科室、周工作时间、重选工作意愿图形基本对称，护龄图形不对称；且本研究纳入文献较少，理论上存在一定的发表性偏倚。今后可不断更新相关研究且加大样本量，以进一步控制发表偏倚。

3.4 局限性

本研究的局限性主要为纳入Meta分析的原始文献数量较少。检索了7个数据库，且语言限定在中英文，存在文献检索及收录不全的风险，目前关于护士共情疲劳的相关研究多针对小范围的现况调查，关于影响因素的研究还较少，因此该研究纳入的文献数量相对较少；文献类型都属于横断面研究，高质量和大样本的文献较少，相对于随机对照试验(RCT)来说，结果合并的效应量可信度有待提高。但目前国内外关于护士共情疲劳的相关因素研究数量有限，该问题目前未明确。为了提高临床护理质量，稳定护理团队，需要尽快科学识别影响因素来改善护士共情疲劳现状，在此基础之上进行荟萃分析，今后不断更新及加入新的研究，以进一步丰富结果的可信度。