术后早期活动对腹部手术病人快速康复影响的Meta分析

术后早期活动是以Orem自理模式[1]为指导思想，强调自我护理及调动个人主观能动性，帮助病人提高自我护理能力，有利于病人早日康复[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是集麻醉、手术、护理及营养等多学科、多内容的综合性康复理念，其目的在于促使病人在最短的时间内达到最佳的康复效果[3]。术后早期活动是ERAS的重要组成部分，并提倡术后24 h内下床活动，与其他优化措施协同可加速病人术后康复[4]。陈永彤等[5]通过一项单中心随机对照研究证实腹部术后早期功能锻炼可有效促进胃肠功能的恢复。王丹丹等[6]通过对120例实施腹部手术病人的研究表明，早期、系统、量化的新式活动能力锻炼方法能加快腹部外科手术病人术后康复进程，减少术后并发症的发生。但是，大部分病人及家属认为早期活动会增加伤口疼痛、伤口裂开的风险，因此病人术后早期不敢主动活动或主动活动量少，导致下床活动时间延迟和活动量不足[7-8]。术后早期活动的精细化护理流程通过制定详细的术后早期活动方案，对病人进行有目的、有计划的术后早期活动干预，提高病人对术后早期活动的认知度和依从性，保证术后早期活动的落实。目前，无论在传统临床实践还是ERAS理念中，尚无标准的早期下床活动的量化方案[9-11]。本研究通过检索国内外相关文献，系统评价术后早期活动对腹部手术病人快速康复进程的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略

利用计算机检索万方、CNKI、维普、PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Sciencedirect数据库建库至2018年8月31日发表的有关腹部手术病人术后早期活动采取精细化护理流程的研究，语种为中文或英文；中文检索词为术后早期活动、早期活动、早期下床活动、腹部手术、胃肠道肿瘤；英文检索词为early ambulation、motivation、early period、postoperative period、abdominal surgery、gastrointestinal tumor。

1.2 文献纳入标准

①研究对象为接受腹部手术、胃肠道手术的病人；②研究类型为随机对照试验或病例对照试验；③实验组采用术后早期活动的精细化护理流程，对照组采用术后早期活动传统护理流程；④研究对实验组和对照组的术后早期活动进行了描述；⑤观察结局需要包括如下一种或多种术后恢复指标：术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后疼痛评分、术后睡眠时间、胃肠道不适发生率等。

1.3 排除标准

①单个研究样本量低于10例；②评论、综述、病例报告和单一队列等非对照性研究；③针对同一研究人群重复发表的文献；④病例临床资料不完整。

1.4 文献质量评价

2名研究者分别对纳入的所有研究进行独立评价。若有分歧，则由第3名研究者参与协商或裁定。2名研究者根据Cochrane偏倚风险评价工具对纳入的随机对照试验(RCT)进行评价。评价内容包括6个方面：①随机序列的产生；②是否进行分配隐藏; ③是否对受试者、研究人员和结局评价者施盲；④结局资料是否完全；⑤是否说明没有选择性结局报告；⑥是否说明没有其他偏倚来源。“是”表明低偏倚风险，“否”表明高偏倚风险 ,“不清楚”表明无法判断偏倚风险。质量评价根据发生偏倚高低分为A级、B级、C级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A级；部分满足标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B级；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C级。

1.5 数据提取

1.6 统计学处理

利用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.3.5软件进行统计分析。二分类数据采用比值比(OR)为效应指标；连续性数据采用加权均方差(WMD)作为效应指标。各效应量均给出估计值和95%置信区间(confidence interval，CI)。采用χ2检验结合I2评估纳入研究间的异质性，若P>0.1，I2<50%，各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，各研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型分析。若研究间异质性太大或有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析，或只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得740篇相关文献。依据预先制定的纳入与排除标准，最终纳入10篇文献[13-22]。其中中文文献9篇，英文文献1篇，均为随机对照试验。研究分析的971例病人中，实验组(术后早期活动采取精细化护理组)485例，对照组(术后早期活动采取传统护理组)486组。文献的筛选流程及结果见图1，纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献基本特征

注：a为抬高床头、协助翻身、肢体活动；b为增强呼吸运动、自主肢体活动及肌肉锻炼；c为协助床上坐起及床旁站立；d为协助下床行走；e为每天病房自由行走;f为术后第1天活动距离大于100 m；g为术后第2天活动距离大于200 m；h为其他；①为术后首次排气的时间；②为术后首次排便时间；③为术后疼痛评分；④为术后睡眠时间；⑤为胃肠道不适发生率。

2.2 纳入文献质量评价

对纳入的10项研究采用Cochrane偏倚风险评价工具进行质量评价。文献的质量评价均为B级，详见图2。

图2纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后首次排气时间

8项研究[13-19,22]报道了术后首次排气时间，各研究之间异质性较大(P<0.1，I2=97%),随机效应模型Meta分析显示，实验组术后首次排气时间较对照组短，差异有统计学意义[WMD=-13.10，95%CI(-19.88，-6.32)，P<0.05]，见图3。

图3两组术后首次排气时间比较的Meta分析

2.3.2 术后首次排便时间

6项研究[13-16,18,22]报道了术后首次排便时间，各研究之间异质性较大(P<0.1，I2=90%)，随机效应模型Meta分析显示，实验组首次排便时间较对照组短，差异具有统计学意义[WMD=-14.23,95%CI(-22.15，-6.31)，P<0.05]，见图4。

图4两组术后首次排便时间比较的Meta分析

2.3.3 术后疼痛评分

4项研究[13,15-16,22]报道了术后疼痛评分，术后第1天疼痛评分，各研究之间异质性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效应模型Meta分析显示，实验组术后第1天疼痛评分明显低于对照组，差异与统计学意义[WMD=-0.41，95%CI(-0.56，-0.26)，P<0.05]，见图5。

图5两组术后第1天疼痛评分比较的Meta分析

2.3.4 术后睡眠时间评分

4项研究[13,15-16,22]报道了术后3 d睡眠评分，术后第1天睡眠时间，各研究之间异质性可以接受(P>0.1，I2=0%)，固定效应模型Meta分析显示,实验组术后第1天睡眠时间较对照组多，差异有统计学意义[WMD=0.87，95%CI(0.58，1.16)，P<0.05]；术后第2天睡眠时间，各研究之间异质性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效应模型Meta分析显示，实验组术后第2天睡眠时间较对照组多，差异有统计学意义[WMD=1.08，95%CI(0.85，1.32)，P<0.05]；术后第3天睡眠时间，各研究之间异质性可以接受(P>0.1，I2=0%),固定效应模型Meta分析显示，实验组术后第3天睡眠时间较对照组多，差异有统计学意义[WMD=0.96，95%CI(0.76,1.16)，P<0.05]。详见图6。

图6两组术后睡眠时间比较的Meta分析

2.3.5 术后胃肠道不适发生率

6项研究[16,18-22]报道了术后胃肠道不适发生率，各研究之间异质性较小(P<0.05，I2=2%)，固定效应模型Meta分析显示，实验组术后胃肠道不适发生率较对照组低，差异有统计学意义[OR=0.24，95%CI(0.14，0.41)，P<0.05]，见图7。

图7两组术后胃肠道不适发生率比较的Meta分析

2.4 敏感性分析

本次分析结果中术后首次排气时间(I2=97%)和术后首次排便时间(I2=90%)的异质性较明显，为了检验异质性的来源及合并结果的可靠性，采取逐一剔除某一项研究进行新的Meta分析，评估新的合并效应量及其异质性与剔除前结果有无显著差异。术后首次排气时间、术后首次排便时间与剔除前相比，新的合并效应量均落在总的合并效应量95%置信区间丛，说明合并结果稳定。逐一剔除某一项研究后，术后首次排气时间结果的异质性未见明显降低，说明本结果的异质性并不是由单独的一项研究引起。剔除赵晓琳[18]这项研究后，术后首次排便时间结果的异质性明显降低，说明这一研究对本合并结果的异质性影响较大，但合并效应量无显著差异。见表2、表3。

表2 术后首次排气时间结果的敏感性分析

表3 术后首次排便时间结果的敏感性分析

3 讨论

人们对早期活动的认知一直存在误区，有些病人认为大手术后大伤元气，术后应卧床静养，而不愿活动。有些则害怕伤口疼痛或担心伤口裂开、摔倒、引流管脱出等意外发生而不敢活动[23]，影响了康复的效果。病人长期卧床会使全身肌肉强度降低，影响肺部功能及组织的氧化能力，增加静脉血栓形成的风险[24]。若能术后早期活动则可增加胃肠蠕动，促进消化系统恢复[25]，有利于促进病人术后进食，增加营养摄入可促进伤口愈合。同时，术后早期活动，可改善病人精神状态，恢复病人信心。ERAS在我国的应用已有10年的初步经验，ERAS理念是由丹麦外科医生Kehlet H在1997年首次提出，是指在外科围术期通过多学科协作模式采取一系列基于循证医学的优化措施，减少围术期应激反应，降低术后并发症发生率，促进病人快速康复[26]。术后早期下床活动是加速康复外科的重要环节，有利于病人肠胃功能恢复，促进病人早日排气，促进术后康复[27]。虽然ERAS使部分腹部手术病人实现了术后24 h内首次下床活动，但无论是临床实践还是ERAS均缺乏标准化、系统化的术后活动模式，尤其是术后早期活动的指导，难以满足病人术后正确活动的需求，故其完成率较低[28]。因此，探索一种术后早期活动流程对腹部手术病人的快速康复进程的影响具有重要意义。

本Meta分析显示，术后早期活动采取精细化护理对腹部手术病人不仅能够促进肛门排气、排便，降低术后并发症有积极作用。而且，还可以改善睡眠质量，缓解疼痛，促进病人康复。与李晶等[28]结论类似。原因可能是：一方面，术后早期活动采取精细化护理使病人活动任务明确，不再盲目活动，通过循序渐进的活动量能够直观感受到康复进展，增强其战胜疾病的信心。另一方面，术后早期活动采取精细化护理还可以督促护理人员每日指导病人活动，促进护患沟通，增进护患感情，加快病人康复。本研究共纳入10篇国内外关于腹部手术病人术后早期活动的文献。实验组病人术后早期精细化护理流程包括抬高床头，协助翻身及肢体活动，增强呼吸运动，自主肢体活动及肌肉锻炼，协助床上坐起及床旁站立，协助下床行走，每天病房自由行走，术后第1天活动距离>100 m，术后第2天活动距离>200 m等。分析结果显示，与对照组相比，实验组病人术后首次排气时间较长，术后首次排便时间较短，术后疼痛评分较低，术后睡眠时间较多，术后胃肠道不适发生率较低。手术种类、手术方式、年龄、营养状况、基础疾病等许多因素都可以对术后病人恢复过程产生影响；因此，在本研究对纳入的文献进行分析，实验组与对照组的病例资料比较匀称，基本可以排除这些因素对研究结果的影响。

本研究也存在一定的局限性:①纳入的文献较少，可能会对结果造成一定的影响；②各研究之间术后实施的护理措施不尽相同，可能使结果的评估产生偏倚；③纳入文献的研究方法和统计学方法存在一些差异，所以一些指标无法进行合并处理，导致本研究在不同指标上纳入的研究数目较少，可能会对结果产生影响；④本研究有关睡眠时间的分析中，只单独提取了两组术后3 d时间点的数据，而忽略了每个时段数据的关联性，可能会对结果造成一定的影响。

总之，本研究分析结果提示，术后早期活动采取精细化护理措施可促进病人早日排气、排便，还可以减轻术后疼痛，改善睡眠质量。术后早期活动采取精细化护理措施是安全可行的，可以减少病人术后并发症，促进病人恢复；另外，术后早期活动采取精细化护理是预防腹部手术病人产生并发症和促进病人康复的重要措施。目前，术后早期活动作为加速康复理念中的重要干预方法被广泛地应用于临床。但关于术后早期活动的最佳时间、强度和活动类型的相关证据支持非常少。无论是何种形式，对于术后早期活动采取精细化护理流程，需要一个统一的评定方法和判断标准，这需要更多高质量、严格的随机对照试验进一步评价。