我国专科护士工作体验质性研究的Meta整合

专科护士是指在某一特定专科领域有丰富的临床工作经历，经过系统化临床培训熟练掌握该领域的护理实践操作技能，顺利通过该领域专科知识考核获得专科资格证书，并能为服务对象提供专业化咨询、指导服务的护士[1]。这一概念最早由美国学者提出，且在专科护士的概念、岗位设置、资格认证等方面的研究已成熟规范。目前，我国学者对专科护士的培养进行了积极的研究和探索[2-3]，并取得了显著成果，但仍存在着培训和认证体系尚不成熟[4]，缺乏全国统一培训标准[5]，岗位设置及薪酬待遇制度不完善[6]等问题，这些问题进一步制约专科护士的角色发展和管理应用。目前，国内关于专科护士临床工作体验的质性研究日渐增多，但受研究目的、客观条件的限制，各研究内容差异较大，因此本研究采用Meta整合的方法深入探究专科护士护理工作的真实体验和感受，为护理管理者健全和完善专科护士管理制度，推动护理专科化发展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

①研究对象：国内从事临床护理工作的专科护士。②研究类型：现象学研究、扎根理论、人种学研究、行动研究等各类质性研究方法。③研究内容：专科护士的工作体验、真实感受、需求。④研究情境：医院各临床、门诊科室。

1.2 文献排除标准

①重复发表的文献；②不能获取全文的文献；③仅量性或量性与质性结合的文献；④非中、英文文献。

1.3 文献检索策略

中文以专科护士、工作体验、临床实践、质性研究、现象学为检索词，全面检索中国知网(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文以nurse clinicians、nurse specialists、qualitative research、work experience、phenomenology为检索词，检索PubMed、Web of Science、EMbase数据库中关于中国专科护士工作体验真实感受的质性文献，检索时限均为建库至2019年4月30日。

1.4 文献筛选和资料提取

严格按照纳入和排除标准，2名研究员独立阅读文献的题目和摘要进行文献筛选、资料提取、方法学质量评价，最终2名研究员将结果进行交叉审核。资料提取的内容有作者、年份、研究地点、研究方法、研究对象和研究结果。

1.5 文献质量评价

由2名经过循证护理培训的研究员采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[7]对纳入的研究进行独立评价，评价内容共包括10个项目，每项均以“是”“否”“不清楚”来评价。当评价意见出现不统一时，由2名研究员进行讨论，必要时请第三方协助裁决。质量评价结果根据发生偏倚高低分为A级、B级、C 级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A级；部分满足标准，表示发生偏倚的可能性为中度，文献质量评价为B级；完全不满足标准，发生偏倚的可能性高，文献质量评价为C级。

1.6 Meta整合

采用汇集性整合方法搜索原始研究的主要结果进行系统评价。汇集性整合方法是研究者在理解哲学思想和方法论的前提下，收集主题、隐含的意义和分类，进行反复阅读理解、分析，将相似的结果归纳在一起，形成新的类别，最后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献199篇，剔除重复文献后获得文献52篇，阅读题目、摘要后排除与研究主题不符文献40篇，阅读全文后剔除不符合纳入标准文献1篇，研究质量差文献1篇，最终纳入10篇文献，均为中文文献。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量评价结果(见表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

注：①为哲学基础与方法学是否一致？②为研究问题或研究目标与方法学是否一致？③为资料收集方法与方法学是否一致？④为研究对象的典型性及资料分析方法与方法学是否一致？⑤为结果阐述方式与方法学是否一致？⑥为是否从文化背景价值观角度说明研究者自身状况？⑦为是否阐述研究者与研究的相互影响？⑧为研究对象是否具有代表性，是否充分反映其观点？⑨为研究是否符合当前伦理规范？⑩为结论是否源于对资料的充分分析和解释？

2.3 Meta整合结果

研究者从纳入的10篇文献中提炼出23个明确结果，将相似结果归纳组成10个新类别：①职业认同水平得到提高；②自我价值得到体现；③专业技能得到提升；④工作内涵得到拓展；⑤角色定位困难；⑥培训支持不足；⑦开展工作困难；⑧薪酬制度不完善；⑨专科发展使命；⑩个人发展使命。最后将其综合成3个整合结果：①收获与成长；②面临困难与挑战；③责任感与使命感。

2.3.1 成长与收获

专科护理工作既是专科护士将自身的理论知识和技能应用于病人的护理过程，也是对专科护士自身分析、判断和处理临床实践问题能力的检验过程。随着工作阅历的积累，专业素质的不断提高，自己的工作得到病人(“血液透析病人经常对我说，没有你这样的好护士，就没有今天的我，谢谢您!”[9])、同事(“我现在是科里的‘专家’，大家有疑问都来问我”[11])及医生(“医生说，‘我觉得我少不了你这样的护士，如果下辈子我再做医生的话，我一定找你这样的护士一起合作’”[8])的认可时，专科护士感觉自我价值得到了体现。此外，对于某些专科技术含量较高的护理操作，由于专科护士具备相关的资质，他们工作的开展具有一定的自主性和独立性而不需要依附于医生，这更加肯定了专科护士的自身价值,相比他人的认可，自我认可更为重要(“只要是关于PICC的，我可以自己做主，自己处理，我觉得作为PICC专科护士还蛮能体现自己的价值的”[12])。经过一系列的培训后，专科护士的知识视野、思维方式发生了质的变化，看待临床问题的视角更为广阔和深入(“针对创伤截瘫病人开展的个案管理护理中，有1例45岁男性创伤后截瘫病人，执意自行间歇导尿，因为操作不规范致机械性尿路损伤并感染，于是我提出外科会诊并由间歇导尿暂时改为留置导尿，医生采纳，病人系统治疗、护理1周后痊愈拔除尿管，同时我还规范了间歇导尿方法，病人康复出院后未出现感染”[10])，同时临床实践能力和科研能力也得到了提高(“以前我认为静脉治疗也没什么，无非就是打针，现在每天在工作中还要进行PICC穿刺置管、静脉导管维护、静脉治疗并发症处理以及会诊等，实践技能有了很大提高[12]”“成为专科护士对我的改变，最重要的是提高了护理科研能力，我在护理期刊上发了2篇论文，还有课题立项了，最近也在弄专利。参加专科护理学习后，对我最大的启发就是护理科研”[17])。临床实践能力的提高，自我价值得到体现这些能够进一步强化专科护士的正向职业认知，引起其感知职业益处，树立积极的职业态度，提高其职业认同水平(“我认识到骨科专科护士培训的必要性和重要性，我将尽我所能做好骨科护理工作”[11])，有利于促进专科护士队伍的稳定和健康发展，进一步提高专科护理质量。

2.3.2 困难与挑战

由于角色定位不清晰，部分专科护士并不能从日常护理工作中解放出来，存在着角色的重叠，临床任务繁重，这就需要他们付出更多的时间和精力(“没有固定的工作模式，医护工作有许多不协调，要承担许多专科护士非专业性工作[10]”“我虽然是名PICC专科护士，但是我平时还要负责管理病房的病人，临床带教也归我管，感觉自己真的没那么大精力，我要是个专职的专科护士就好了”[12])。专科护理工作的开展离不开医院政策和领导的支持，很多医院缺乏专科护士施展才能的平台(医院没有开设静脉输液专科护理门诊，培训以后也没有再提供学术交流的机会，很多工作没办法开展[13])。国内多数医院专科护士没有开展特殊护理操作的权限，很多工作还是需要依附于医生(“我作为从事多年糖尿病护理的专科护士，没有开具处方的权利,而在国外糖尿病专科护士可以调节胰岛素剂量，我确实觉得我能做，但是我现在没有权限做”[17])，制约着护理专科化的发展。此外，医院信息支持系统缺乏，薪酬考核制度不完善，不能够体现专科护理价值，也进一步制约专科护理工作的开展，影响专科护士工作的积极性(“医院的信息化管理也很有必要，比如如何将信息化加入糖尿病孕妇的门诊随访中，如何实现住院病人信息数字化，都是亟待解决的问题”[15]，“望建立一种有保障的绩效分配方法，这样会让我更有动力去做事，毕竟专科护理工作投入的隐形工作时间和精力很多”[16])。专科护理工作的开展，需要医护相关人员的团队合作，但是由于缺乏明确的岗位职责界定，专科护士的工作承受着其他同事的不理解(“如我给病人长时间做的健康教育，病房护士有时不会理解我的工作，觉得我在门诊工作很轻松”[16])、病人的不配合(“看到他们没有预防好，有些心痛，他们并不是不知道要预防压疮，就是不重视”[14])以及医生的质疑(“很多医生认为整年留置PICC很不方便还容易引发感染，没用两天就要求拔管”[12])，导致专科护理工作开展举步维艰。

2.3.3 责任感和使命感

护理专科化发展的大趋势赋予了专科护士强烈的责任感和使命感(“现在还是在康复专科发展的起步阶段，通过实践经验为将来的康复专科护士发展搭建平台也是非常好的事情，这就需要做出成绩，把专科护士形象搞好，也是专科护士的职责”[10])，不仅仅是站在病人角度为病人考虑，要提供更高质量的护理(“因为我是PICC专科护士，我必须不断地学习PICC领域最新的东西才能更好地帮助病人”[12])，更重要的是贡献自己的力量来赢得他人的认可，进而推动专科护理的发展(“我需要做出一些成绩后，医院、领导层才会觉得这个工作重要，才会重视，专科的发展才能更好”[8])。对专业发展的责任感和使命感进而又促进专科护士主动学习提高自我，形成良性循环(“骨科专科护士的发展前景好，我要充分发挥带头、指导作用，我现在负责全院会诊、院内学术讲座等”[11])。

3 讨论

3.1 重视专科护士职业体验，为其提供强有力支持

从本Meta整合结果来看，专科护士在临床实践中既有积极的正性体验，实现了自我价值，强化了职业认同，同时也面临很多困难和挑战，他们在努力做好自己的专业职责的同时，也期望能够得到领导、同事、医生的配合，而良好的团队合作能够对工作满意度、病人的护理质量产生积极的影响[18]。很多专科护士经过培训后仍然与其他护士一样从事常规的护理工作，并没有从繁忙的日常工作中解放出来，这需要专科护士花费更多的时间和精力去完成工作，而医院也没有为专科护士设置专科相关的岗位，专科护士能够专职从事专科护士岗位机会较少。邹晓春等[19]对广东省静脉输液治疗专科护士工作现况调查发现，专职专科护士仅占21%，兼顾护理管理工作或其他临床护理工作的兼职护士占79%，时间与精力的不足都会影响专科护士工作的积极性，进一步制约护理专科化的发展。医院应为专科护士的发展搭建良好的平台，提供便捷专业化的信息系统，提供专业系统的培训课程，帮助专科护士学习掌握最新的专科知识和技术，促进专科护士不断成长。

3.2 完善专科护士管理体制，丰富护理工作内容，改善病人结局

完善的护理管理体制是提高专科护士工作积极性和自我认同的重要前提，也是改善护理服务质量的重要基础。有大量研究显示，专科护士角色在病人临床疾病诊断、治疗、康复过程中发挥了积极干预作用，能够有效改善病人生活质量结局[20]，减少并发症的发生[21]，显著降低再入院率[22-23]，专科护士也成为提高病人护理质量和测量病人结局最佳的实践者和促进者。目前，国内专科护士的管理多存在重培训轻使用的问题[24]。本Meta整合的结果也发现，目前存在专科护士岗位职责不明确，工作定位不清晰，缺乏有效监管制度提供保障，薪酬分配不合理等问题，不利于专科护理队伍的发展。护理管理者应积极拓展专科护士工作范围，丰富专科护理工作内容，积极探索护理会诊制度，开设专科护理门诊，重视专科护士的合理使用，引导专科护士利用自身特定的实践领域的专业知识和技能，在临床护理、研究、教育、咨询等方面发挥专长[25]，带动普通护士学习，发展护理新角色，保持专科护士队伍活力和持续竞争力。此外，还应做好跨专业、跨学科团队的合作。本Meta整合研究结果显示，专科护士工作的开展离不开同事的支持协助，同样也需要医生的参与，团队合作是专科护士必备能力[26]，通过相互协调，利用最好的医疗护理资源对病人实施护理干预，才能提高护理工作质量[27]。护理管理者应加强护理专科化对病人结局影响的研究，进一步凸显专科护士的影响力，同时鼓励病人主动参与医疗护理过程，尽快适应病人角色，提高自我管理能力和依从性，改善病人结局。

4 小结

本研究运用Meta整合对专科护士工作体验的质性研究结果进行解释、归纳、总结、整合，探究现象的本质，形成新的概念和解释，整合结果能更全面的诠释不同研究之间的共性。但是由于纳入的10项研究中，研究者没有从文化背景、价值观角度来说明研究对象自身状况，可能影响研究结果的呈现，此外研究对象从事的专科领域不同，医疗机构的使用管理方式也不同，也有可能导致对问题真实本质的解释存在一定的偏差，仍需不断地探索。本研究可为护理管理者了解专科护士真实工作体验，探索专科护士岗位设置方法及有效的管理方法提供依据，促进专科护理队伍更好、更快的发展。