一例强直性脊柱炎累及双侧髋关节置换术患者加速康复综合护理策略

陈冬梅，王 莉，张天双，王秋萍

（四川大学华西医院龙泉医院（成都市龙泉驿区第一人民医院），四川 成都 610100）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以累及脊柱和骶髂关节为主，出现外周关节炎、髋关节炎等，早期受累部位疼痛、活动受限，晚期关节严重骨化、畸形而致严重功能受损。人工髋关节置换术是治疗强直性脊柱炎伴髋骨性强直的有效手段，术后单纯的普通护理和康复训练效果不理想[1]。前瞻性系统化量化康复训练对加速康复有很大帮助， 可改善患者生存质量[2]。

1 病例介绍

患者男性，50 岁，20年前出现无诱因右髋部酸痛，伴活动受限，目前颈椎、胸椎、腰椎已强直，各椎段丧失活动能力，脊柱后凸，长期弯腰行走，步态畸形，严重影响生活及睡眠质量。1年前行“左侧人工全髋关节置换术”，目前左髋关节活动能力尚可。右髋僵直、活动受限、右髋部疼痛，面色苍白，睡眠质量差。于 2 月 26 日以“1.强直性脊柱炎累及右侧髋关节 2.右髋关节僵硬 3.左侧人工全髋关节置换术后”收入院，完善检查，加强营养，积极预康复，于 3 月 7 日行“右侧人工髋关节置换术”，术中未安置引流管，术后予以合理止血与抗凝、补液，康复锻炼与营养支持，睡眠与心理管理，在MDT多学科协作模式下，实现了外科加速康复。于3月14日顺利出院。

2 护 理

2.1 第一阶段（入院至术前护理）

（1）采用焦虑自评量表(SAS)、髋关节功能评分(Harris 评分)及静脉血栓栓塞症风险评估（Caprini 评分）综合评分，前瞻性评估麻醉风险及术后并发症，与麻醉科、疼痛科、康复科等科室共同制定诊疗护理计划。

（2）让患者了解疾病知识、麻醉方法、术中体位配合、术后康复训练方法。入院发放“全髋关节置换术科普宣教”， 并解读、掌握。

（3）通过神经内科会诊运用睡眠监测仪评估患者为入睡困难、有效睡眠时间短（4小时）。运用中医耳穴埋籽干预患者睡眠，每进行半小时正念减压疗法干预[3]，同时辅助夜间预防性镇痛。患者有效睡眠时间延长至7小时。

（4）责任护士、护理组长、主管医生及康复科医生共同制定“个性化量化训练表”进行指导及训练。以时间和患者病情为切入点，制定各阶段（入院当日到术后6月）适合病人的训练项目，告知每个项目的训练方法。

（5）营养支持 术前营养不良是假体感染的危险因素，假体感染是关节置换最严重的并发症之一，也是引起关节翻修的主要原因[4]。予以口服生血宝合剂的同时与营养科协作，鼓励每日至少进食3个鸡蛋白。患者术前白蛋白由26.3g/L上升到32.2g/L，血红蛋白由86g/L上升到101g/L，措施有效。

（6）静脉血栓的预防 根据静脉血栓栓塞症风险评估（Caprini 评分）选择基本预防、物理预防和药物预防[5]。规范化的VTE临床管理，可减少VTE的发生，提高医疗质量[6]。科室组建建立VTE风险评估及预防管理体系。患者Caprini 评分7 分，予健康教育、基础预防、物理预防及药物预防。并录制深静脉血栓预防运动操—踝泵运动和脚丫操，指导患者锻炼。

（7）心理护理：积极心理护理干预能够减轻强直性脊柱炎患者焦虑抑郁状况，改善睡眠质量和护理满意度[7].患者焦虑自评量表(SAS)为 65 分，属于中度焦虑。予以认知干预、情绪干预、行为干预后患者SAS评分52.5分，焦虑状态减轻。

2.2 第二阶段（术后 0-7d）

（1）体位训练：术后1天内平卧，将头垫高至患者舒适为止，两腿间置梯形枕，患肢外展 15-30度中立位制动，防止髋关节屈曲、内收、内旋造成假体脱位，术后 1天后半卧位，床头不高于 90 度，向健侧翻身时，为避免患侧假体脱位[8]，用梯形枕维持外展位，向健侧翻身，每2小时变换体位。

（2）镇痛：郑琪等[9]采用以护士为主导的疼痛管理模式干预满意度明显高于干预前，干预效果较好。科室借鉴此种模式，采用按时和超前镇痛理念，分时段、多模式镇痛，VAS评分≤3分。

（3）功能锻炼：依照“个性化量化训练表”，动态调整训练强度与时间。

（4）关注患者睡眠与焦虑，提高患者自信及依从性。

（5）按要求使用抗纤溶药与抗凝血药：围术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应用抗凝血药，既能减少出血，又不增加静脉血栓栓塞症发生风险[10]。抗凝药物预防VTE时间最少10～14 d，并建议延长至35 d[11]。本例患者切皮前10分钟静脉输入氨甲环酸，术中局部使用，未安置引流管。术后6小时再次静脉输入。术后12小时予以依诺肝素钠4000u皮下注射，每天一次。定期检测血小板计数和凝血分析，评估和发现患者出血反应。

（6）营养支持：营养支持可以缩短患者住院时间，改善患者的临床结局[12].术后予以口服生血宝合剂，继续与营养科协作，合理搭配膳食。

2.3 第三阶段（出院指导）

（1）此阶段做好训练髋关节可由伸直状态逐渐过渡到正常[13]。继续指导按照该患者的“个性化量化训练表”锻炼。（2）发放出院健康资料，出院前抽查患者掌握程度。（3）微信平台随访可提高遵医行为和髋关节功能康复效果，改善睡眠质量及心理状况，提高患者生活质量[14]。采用微信视频功能进行康复指导。（4）告知复诊的时间和地点，充分保证复诊正确率。（5）完成出院准备度的评估。（6）强化用药指导，加强出院后的规范抗凝，教会患者及家属观察出血征象和静脉血栓栓塞症相关症状。

3 小 结

该例患者从确诊到实施治疗的时间拖延过久，导致关节僵直和畸形，长期积累的失眠和心理抑郁问题也根深蒂固，患者的活动量极少和肢端血供不良，给术后的风险防范也带来重重关卡，需警惕下肢深静脉血栓导致的致死性并发症—肺栓塞、废用性综合征、皮肤压疮等，还需做好睡眠监测、疼痛管理和心理护理。护理评估应该贯穿整个护理实施过程，及时查找原因并逐步排除不良因素，将患者看作一个集身心健康和正常的社会适应力的整体，才能正确有效地实施综合性护理。