腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的研究进展

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]，由于其具有创伤小、出血少、疼痛轻、康复快等优点在临床普遍应用[2]。随着循证护理的发展及加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出，通过改进某一类手术围术期的一系列有关措施，降低因手术及围术期的措施而对病人产生的应激，保持病人内环境及功能的稳定，减少并发症，加速病人术后康复[3]，逐渐受到医护人员的重视，并已广泛应用于临床多个领域。术前口服糖类是加速康复外科一系列措施中的一项重要内容，腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类可以提高病人围术期的舒适度，护士在术前饮食护理实施中担任着重要角色，包括对病人的饮食宣教、保证病人术前饮食的有效落实等。现对腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的相关研究予以综述，为临床腹腔镜胆囊切除病人术前饮食护理工作提供参考依据。

1 概述

1.1 术前口服糖类的提出

1997年由丹麦学者Kehlet[4]首先提出了快速通道外科的理念。2010年后，大多学者称其为促进手术后恢复的程序,现在称为加速康复外科[3]，其理念以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复[5]。2001年由英国的Ken教授和瑞典的Olle教授组建成立加速康复外科研究小组，之后发展成为加速康复外科学会，并且发布了多个领域的加速康复外科专家共识与指南[6-7]，术前口服糖类在指南中被强烈推荐使用。我国在2007年由黎介寿院士首次引入这一理念，最先在结直肠外科领域应用并于2015年发布了《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》[8]，之后在2016年及2017年公布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[9]和《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》[10]，并推荐对无糖尿病史病人术前2 h饮用400 mL 12.5%的糖类饮料。

1.2 术前口服糖类的定义

目前国内外指南中提到的糖类为浓度是12.5%的清亮液体，清亮液体包括糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、黑咖啡(不含奶)等，不包括含酒精类饮品[5]。关于术前饮用的时间及量在《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》中推荐术前2 h饮用400 mL 12.5%的糖类饮品[10]；《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[5]中的肝胆外科手术部分推荐在术前10 h予病人饮用12.5%的糖类饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。

2 可行性分析

2.1 传统术前禁食、禁饮理念受到挑战

术前禁食、禁饮源于1946年Mendelson[11]报道的误吸综合征，直到目前为止，国内外择期手术术前饮食护理仍然沿用Mendelson提出的禁食标准，李乐之、路潜编写的第6版外科护理学中要求术前禁食8～12 h、禁饮4 h。机体在长时间禁食、禁饮状态下，会增加病人的应激反应，使体内交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪[12]；还会干扰病人体内糖代谢，使胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗[13]；同时使病人感到口干、口渴、饥饿、恶心、呕吐等不适，影响病人围术期的舒适度[14]。随着强效麻醉诱导药物的出现，带套囊气管插管对气道的保护，推动了现代全身麻醉技术的进展，降低了全身麻醉诱导插管或拔管时的反流和误吸[15]。Robinson等[16]研究认为，麻醉相关性的致命性误吸的发生率为1/35万。这些使传统的禁食、禁饮遭到了挑战。此外术前长时间禁食、禁饮在胃排空生理学上也缺乏依据[15]。现代生理学研究表明，胃排空速度与食物的性状和化学组成有关，水的排空速度最快，摄入1 h后约95%已被胃排空[17]。Bilku等[18]的系统评价纳入了17项研究发现，术前口服糖类饮品不会影响胃排空。大量的循证证据、指南推荐表明：术前传统的禁食、禁饮方案并非必要，而且会降低病人的舒适度。

2.2 腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的安全性

传统观念认为胃液容量>25 mL,pH≤2.5就会有误吸的危险,有研究发现，行择期手术隔夜禁食病人的胃容量通常>25 mL，胃内pH<2.5[19]。因此，通过禁食、禁饮无法保证完全的胃排空。Nygren等[20]让病人术前4 h口服400 mL富含糖类的饮料(该饮品渗透压为285 mOsm/kg，浓度12.0%)在90 min就达到了胃排空，不会增加反流误吸的风险。1项纳入11篇关于腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的荟萃分析表明，禁食组与术前口服糖类组在胃容量上无统计学差异[21]；Hausel等[22]对174例腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类研究发现，对照组与试验组在胃容量和胃液pH值差异无统计学意义且都没有发生反流误吸不良事件。Yildi等[14]研究腹腔镜胆囊切除术术前口服糖类结果显示，对照组的胃容量高于术前口服糖类组，且术前糖类组的胃液pH要高于对照组，认为术前口服糖类不但不会延迟胃排空，而且会加快胃排空的速度。可见腹腔镜胆囊切除术术前口服糖类是安全可行的。

2.3 腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的相关指南

国外目前没有关于胆囊及胆道系统的加速康复外科指南，我国在2016年和2017年公布了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[9]和《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》[10]，并推荐对无糖尿病史病人，术前2 h饮用400 mL 12.5%的糖类饮料；《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[5]中的肝胆外科手术部分推荐在术前10 h予病人饮用12.5%的糖类饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。

3 应用效果研究

3.1 对病人围术期主观舒适度的影响

术前长时间的禁食、禁饮会导致病人口渴、饥饿、虚弱、乏力等，会影响病人围术期的舒适度，术前口服糖类可以改善病人在围术期的口渴、饥饿、乏力、疲劳和焦虑[23]，从而改善病人围术期的舒适度。Bisgaard等[24]研究发现，与安慰剂组相比，术前口服糖类组在改善腹腔镜胆囊切除病人主观舒适度上是无差异的。李晨丝等[25]对598例腹腔镜胆囊切除病人的研究发现，术前口服糖类可以改善病人术前的口渴、口干、饥饿，但未研究术后相关情况。术后恶心、呕吐是外科手术常见的并发症，发生率非常高，其在腹腔镜胆囊切除术后高达30%～80%[26]，术后恶心、呕吐会使病人感到不适，影响术后病人的舒适度，Narayan等[27]研究发现,术前口服糖类可以降低腹腔镜胆囊切除病人恶心、呕吐的发生率，我国关于术前口服糖类对腹腔镜胆囊切除病人恶心、呕吐的研究较少，因而还需要有更多研究来证实术前口服糖类对腹腔镜胆囊切除病人围术期主观舒适度的影响。

3.2 对病人血糖及胰岛素抵抗的影响

传统禁食使病人处于分解代谢状态[28]，糖异生活跃，葡萄糖生成增加，但外周胰岛素靶器官对胰岛素的敏感性下降，引起术后胰岛素抵抗，即高血糖与高胰岛素并存。机体所储存的糖原只有120 g，不到12 h可全部用完，术前长时间禁食会导致机体糖原消耗殆尽，为保持血糖稳定机体胰岛素处于低水平，从而导致术后胰岛素敏感性降低[29]，术后胰岛素抵抗程度和手术创伤直接相关[30]，术后第1天达到高峰，可持续2～3周。术前2～3 h口服糖类可以产生合成代谢状态，刺激餐后血糖，减少糖原丢失，通过增加骨骼肌摄取葡萄糖来控制高血糖[28]。目前有观点认为，术前口服糖类可以刺激内源性胰岛素分泌，使机体从禁食导致的糖原储存减低甚至耗竭以及胰岛素的较低水平状态恢复到糖原储备增加和胰岛素分泌状态，这类似于餐后的吸收状态，可使手术开始时的胰岛素作用增强，增加了术后胰岛素的敏感性，从而增加外周组织对葡萄糖的利用，改善术后胰岛素抵抗[31]。Pedziwiatr等[32]对40例腹腔镜胆囊切除病人研究发现，两组血糖值及胰岛素抵抗指数差异无统计学意义，Dock-Nascimento等[33]对48例女性腹腔镜胆囊切除病人的研究显示，术前口服糖类可以改善腹腔镜胆囊切除病人术后血糖及胰岛素抵抗，我国关于术前口服糖类对腹腔镜胆囊切除病人血糖及胰岛素抵抗的研究较少，对于术前口服糖类对腹腔镜胆囊切除病人血糖及胰岛素抵抗的影响还不十分明确。糖类可提高体表温度，降低术后寒战发生。但对于腹腔镜胆囊切除病人的影响目前尚未见报道，需要进一步研究。

4 适用条件及方案

4.1 腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的适用条件

成人与小儿[34-35]的腹腔镜胆囊切除择期手术术前都可以饮用糖类，但排除有影响胃排空的疾病或状态(妊娠、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊、肠内鼻饲)、气道管理困难者[5,36]、严重创伤、中枢神经系统疾病的病人[35]。

4.2 腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的方案

国外目前使用由纽迪希亚生产的富含糖类的饮品(浓度为12.6%)[37-38]，该产品400 mL共含50.4 g总糖类，其中葡萄糖0.8 g，果糖5.2 g，麦芽糖2.8 g，多聚糖40.0 g，未定义1.6 g，钠200 mg，钾488 mg，钙24 mg，氯24 mg，磷4 mg，镁4 mg，该饮品渗透压为240 mOsm/kg[38]，但国外还没有胆囊及胆道系统加速康复外科的指南。我国《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》和《胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)》推荐术前2 h饮用400 mL 12.5%的糖类饮料；《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)》中的肝胆外科手术部分推荐术前10 h予病人饮用12.5%的糖类800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。我国目前没有商品化的糖类饮品导致我国口服糖类方案未标准化，体现在自制口服糖类的浓度未统一，如5%葡萄糖、10%葡萄糖、12.6%麦芽糊精果糖饮品等，服用时间与剂量也大不相同，如术前2 h饮用400 mL、术前10 h饮用800 mL与术前2 h饮用400 mL联合使用等。因此，我国临床上需要饮用安全且统一的糖类饮品配方及腹腔镜胆囊切除术术前10 h饮用800 mL与术前2 h饮用400 mL联合使用有无必要。

5 建议

随着医疗技术的不断发展和医院规模的不断扩大，医院手术量在不断增加，由于手术间、外科医师、麻醉师的限制导致接台手术呈增多趋势，接台手术术前等待时间呈延长趋势[39]。梁淑玲[40]的调查发现接台手术术前禁食12 h者占10%，禁食14～16 h者占63.3%，最长禁食21 h；禁水12～14 h者占76.7%，最长禁水19h。且由于手术时间长短各异，接台手术开始时间难以确定导致目前大多关于腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的研究都是以首台居多。由于首台手术开始的时间在08：30，病人需要在06：30之前将糖类口服完毕，这可能会影响病人的睡眠质量。因此认为术前口服糖类对腹腔镜胆囊切除接台手术的意义可能会更大，如何对腹腔镜胆囊切除接台手术的病人实施术前口服糖类就值得进一步研究，关于对腹腔镜胆囊切除接台病人术前口服糖类的护理实施可以参考俞静娴等[41-42]的经验：①成立腹腔镜胆囊切除接台手术病人术前口服糖类的证据项目小组，通过检索相关文献、指南等获得腹腔镜胆囊切除接台手术病人术前口服糖类的最佳护理干预证据。②建立病房、麻醉科、手术室多学科联合的腹腔镜胆囊切除接台手术病人术前口服糖类平台，并且制定分工明确的工作流程(如病房负责对病人术前口服糖类的宣教、落实及与手术室的配合；麻醉科评估结果提供麻醉；手术室由主刀医生提供下一台手术的时间，再由巡回护士通知病房)[41]。③通过建立主刀医生、巡回护士、病房护士三方腹腔镜胆囊切除接台手术病人术前口服糖类沟通体系与网络中心联合设计手术实时系统和手术时间通知对话框，建立较准确的接台手术时间[41]。④根据接台时间不同对腹腔镜胆囊切除接台手术病人实施个体化术前糖类方案。⑤为护士进行腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类相关知识的培训并定期进行考核来判断护士掌握的情况。⑥通过宣教手册、宣传展板等向腹腔镜胆囊切除病人介绍术前口服糖类的有关内容，并向病人反馈。

综上所述，术前口服糖类是以循证为基础的护理干预措施，可以减少术前过度禁食给病人造成的影响，其安全性和潜在益处已被越来越多的研究证实。但我国医护人员对腹腔镜胆囊切除术术前口服糖类仍持谨慎态度；对术前10 h饮用800 mL与术前2 h饮用400 mL联合使用有无必要还有待研究，因为术前10 h饮用800 mL可能会引起病人夜尿增多，影响病人睡眠；国内相关指南指出虽然腹腔镜胆囊切除术术前口服糖类的推荐等级是“强烈推荐”，但是其证据等级较低。因此，需要更多的研究来对腹腔镜胆囊切除病人术前口服糖类的临床价值及必要性进行循证支持。