糖尿病社区护理研究现状及发展趋势

糖尿病是由于人体内胰岛素分泌不足或无法有效利用胰岛素而导致血液中葡萄糖水平升高的一种慢性疾病[1-2]。鉴于目前的医疗水平尚无法完全治愈糖尿病，改善生活方式仍是控制这种慢性疾病的主要方式。因此，专业的护理及自我管理对于维持和促进糖尿病病人的健康尤为关键[3]。随着医疗卫生体制改革的推进，社区卫生服务机构逐渐成为糖尿病的重要防治场所，其服务对象和功能逐渐明晰，已初步具备集预防、监测、康复于一体的管理功能。本研究通过对糖尿病社区护理的研究现状及发展趋势进行综述，旨在为完善社区护理工作内容提供参考。

1 社区护理概述

社区护理是综合公共卫生学与专业护理学理论，以健康为中心，需求为导向，以促进和维护社区人群健康为目标的一种连续性护理服务。其实施主体是以社区护士为主的多元化全科医生团队，服务内容以疾病防治、基础保健、健康教育、家庭访视等为主[4]。社区护理最早起源于英国，我国于20世纪50年代开展社区保健工作[5]。从2009年起，我国开始实施基本公共卫生服务慢性病糖尿病管理项目[6]，对糖尿病病人长期血糖控制具有重要意义。

2 开展糖尿病社区护理服务的必要性

2.1 糖尿病患病率逐年上升

在经济快速发展、生活习惯改变、慢性病低龄化及人口老龄化等多种因素的影响下，我国糖尿病流行形势十分严峻。根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)发布的第8版糖尿病地图数据显示，当前全球共有4.25亿例成人(20～79岁)糖尿病病人，其中中国成人糖尿病病人达1.14亿例，居世界首位，预计到2045年将增至1.20亿例[7]。同时，近10年的3次大型流行病学调查显示，我国糖尿病的未诊断率为60%～70%，知晓率、治疗率和控制率不容乐观[8]，远低于欧美国家[9]，这意味着在未来由糖尿病并发症引起的非计划性再住院、残疾和过早死亡都可能会增加该疾病的间接成本，对国家经济产生负面影响。综上所述，我国糖尿病防治工作任重道远。作为一种经济、有效的健康维持和促进方法[10]，开展以慢性病危险因素控制为主的社区健康教育与健康促进工作势在必行。

2.2 社区居民对糖尿病的防治需求

现阶段我国城乡居民以社区居住模式为主，且现代家庭多为小型化结构，功能逐渐弱化，无法为糖尿病病人提供日常所需的照料。社区糖尿病病人健康管理参与度低、规范化不足以及对于疾病自我管理需求的迫切性强，会使他们比一般社区居民更倾向于到社区卫生服务机构就诊[11-14]。有调查发现，社区糖尿病护理需求主要集中在数据采集、血糖监测、用药干预和健康教育等方面[15]。在病人主动需求的促进下，社区卫生服务机构逐渐承担起了辖区内糖尿病病人早期发现、治疗、指导和管理等一系列工作。

2.3 国家政策的导向与扶持

近年来，我国政府将基本公共卫生服务等均作为社会发展和人民共享改革成果的发展目标[16]，不断建立健全的公共卫生服务体系。2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[17]中提倡，要大力发展基层医疗卫生服务体系；在我国慢性病高发的严峻形势和国外先进经验的启发下，《国民经济和社会发展“十三五”规划纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标[18]；《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[19]文件要求推动糖尿病等慢性疾病由治疗转向健康管理。在社区开展糖尿病护理服务是对国家关于慢性病防控与慢性病管理政策的积极响应与有效践行，作为慢性病病人的主要照顾者、咨询者、教育者及管理者,护士角色在社区糖尿病管理中不可或缺。

3 糖尿病社区管理模式

3.1 多学科团队管理模式

糖尿病的防治是一项精细而复杂的工程，需要多部门、多学科、多环节的协调合作。20世纪90年代，美国医学研究中心学者Wagner[20]提出的多学科团队管理理念被正式运用到慢性病病人的管理中。国外糖尿病多学科护理团队对医院及社区糖尿病病人的管理初见成效，澳大利亚、加拿大等国已将其纳入初级保健卫生事业[21]。随着家庭医生签约服务扎实推进和分级诊疗改革的有序开展，我国糖尿病社区管理也由传统的全科医生管理转变为专科医生、社区护士、药剂师、营养师、心理咨询师等参与的多学科团队管理。研究表明，实施多学科团队服务模式护理干预，能够稳定病人病情，提高自我管理水平和生活质量，降低再住院率[22]。

3.2 家庭护理管理模式

家庭护理管理模式提倡由家庭扮演教育者、支持者和协调者的角色，增强病人及家属的健康意识，帮助糖尿病病人改变不良生活习惯，增强自我管理能力，改善焦虑、抑郁的心理状态[23]。国外一项关于糖尿病家庭干预的研究发现，配偶或女性作为照顾者参与到家庭护理当中会对病人的血糖改善起到积极影响[24]。虽然多数研究都侧重于证实家庭支持对糖尿病病人产生的正向作用，但面对疾病时，家庭成员在情感、认知和行为方面也会受到影响，特别是当家庭任务超负荷时，家庭纠纷可能会导致病人无法获得相应的照护[25]。

3.3 医院-社区-家庭互动干预模式

医院-社区-家庭互动干预模式是一种多部门合作的疾病管理模式，也是社区保健范围的拓展和健康管理方式的转型之策。其中，广泛辐射的社区卫生服务中心作为连接综合医院与家庭的纽带，可以有效避免病人出院后出现护理干预脱节的现象。社区护士作为在各个环节沟通协调的关键角色，其糖尿病知识水平、护理实践技术和健康指导能力直接关系到疾病管理的效果。现阶段由于存在补偿机制不明确、三方信息阻滞、关键角色和岗位缺如等问题，我国尚未形成本土化的、可供借鉴的、成熟的互动干预模式，需要进一步探索更加清晰的服务路径[26]。

3.4 互联网远程管理模式

随着互联网普及率的提高，利用新兴的信息传播与互动方式实现护患沟通和及时反馈，进而促进社区糖尿病病人自我管理有效性的优势得以展现。相比于传统的电话、短信随访，互联网移动平台具有即时性强、获取便捷、交互体验良好等优势。以大数据和云平台为导向，计算机系统和手机应用程序为载体的糖尿病智能化管理方式将会是未来研究的主要趋势，而个性化定制是推进远程和移动式干预的关键点和着力点[27]。在今后的发展中，如何解决老年病人对于移动设备的接受程度有限、信息采集时保障病人知情同意及信息安全等问题将会是继续开展互联网远程管理面临的挑战。

3.5 授权理论干预模式

授权是指病人的知识、技能、态度和自我意识影响其自身行为，以提高其生活质量的过程[28]。《中国糖尿病护理及教育指南》提到，教育的目的不只是传授知识与技能，改变病人行为才是教育的最终目标[29]。相比于传统的健康教育，授权教育的目的是使病人个体具有控制感,更易进行自我决策和自我管理。有研究表明，影响糖尿病病人授权能力的因素来自年龄、性别、症状的数量、宗教信仰、情感和家庭支持等多个方面[30-31]，提示医务人员在进行社区干预时应根据病人的生理、心理及社会支持等多方面评估结果来制定管理计划。

4 糖尿病社区护理的主要内容

4.1 饮食护理

医学营养治疗是糖尿病综合治疗的基石，饮食会对糖尿病的病情变化造成很大影响。传统的饮食护理主要包括传统细算、手法测量和主食固定等[32]，这些侧重于食谱设计的方法存在忽略脂肪因子、热量计算复杂等缺陷，容易造成病人营养失衡[33]。当下科学的糖尿病饮食更加提倡以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食模式，尊重病人的饮食习惯及喜好，而不是给出特定的饮食处方。但是常规的门诊随访和健康教育很难帮助病人合理定制个人饮食计划，采用社区护士与注册营养师联合干预模式能够给予他们科学的饮食指导，提高饮食治疗依从性[34]。随着智能手机的普及，移动医疗APP凭借其智能便捷的特点也逐渐应用到社区糖尿病饮食管理中。邢磊[35]设计的糖尿病饮食APP能够收集、利用病人信息，并结合其饮食偏好自动生成食谱；Wei等[36]运用APP对饮食治疗问题直接进行识别、评估，并给出处理方案，病人还可接受糖尿病护理专家、社区医生和营养师的在线指导。这些新兴的饮食护理途径不仅保证了病人饮食信息记录的准确性，而且能够促使他们主动调整饮食结构，在保证需求的同时也提高了社区护士的工作效率。

4.2 心理护理

病情控制困难、经济状况不佳、缺乏支持或孤独等因素都有可能使病人产生糖尿病管理的“倦怠”[37]，使用特定的心理治疗方法已成为支持病人自我管理的常见工具。然而，仅仅由心理学和行为改变管理专家提供干预措施成本过高，并且他们缺乏专业的糖尿病知识[38]。1990年和2004年英国政府颁布的《全科医生合同规范》中提到，初级医疗保健人员必要时可以在专业服务的支持下承担管理疾病的责任[39]。有证据表明，糖尿病专科护士接受动机访谈(motivational interviewing，MI)和认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)培训可显著改善1型糖尿病病人血糖控制水平[40]。所以在社区护理的过程中，护理人员可以与全科医生、心理咨询师团队合作，注意识别病人的疾病态度和负面感受，帮助他们适应角色，增强抗压能力，在社区人文环境的感染下充分发挥自身主观能动性。开展团体辅导、放松训练、心理咨询等综合性心理干预措施可以改善糖尿病病人的心理健康状况[41]；社区护理人员也可鼓励病人参与社交活动并建立积极、正确的态度，支持和鼓励病人之间互相分享经验，增强自我护理和与治疗团队合作的动力[42]。

4.3 运动护理

1990年，美国糖尿病协会(ADA)正式宣布把运动作为糖尿病病人，特别是2型糖尿病病人的综合管理手段之一。运动能够调节血糖代谢和增强胰岛素敏感性，减少并发症，且运动疗法的安全性已得到证实[43]。为了提高病人参与运动的积极性与依从性，社区护理人员研究出了适应不同运动能力、不同运动喜好人群的运动护理方案。罗佳彬等[44]利用移动智能手环记录2型糖尿病病人运动步数，保证了病人每日的有效运动量；邢建红等[45]在既往推荐的糖尿病运动治疗应在以有氧运动为主的基础上增加弹力带力量训练，结果显示：与单纯进行有氧运动相比，力量训练在改善血糖、血脂方面均有优势。此外，将中医传统运动八段锦加入糖尿病病人的日常锻炼中，可以通过调节机体的脏腑、气血、阴阳平衡调节血糖[46]。应注意的是：运动指导干预措施虽可以提高糖尿病病人疾病控制的有效性，但也会在一定程度上增加社区医务人员劳动时间和健教场地占用的支出成本，并且需要专业康复医学人员进行科学的技术指导。社区护理人员在关注运动方式的同时，还应关注运动环境的宏观管理，提醒病人选择合适的鞋类、器材、场所等，预防足溃疡和跌倒发生[47]。

4.4 用药护理

目前用于糖尿病病人治疗的药物种类较多，胰岛素皮下注射也十分常见，糖尿病病人在居家治疗过程中容易发生药物不良反应和胰岛素注射不规范等问题。关于药物不良反应的问题，社区干预通常采用针对性的用药指导，为病人讲解各种药物的药理作用、用法、用量和药物联用等相关知识；在治疗过程中为病人介绍各种药物使用后可能出现的不良反应、预防方法和发生不良反应后的处理方法；根据病人的年龄对用药量进行调节，降低低血糖的发生率[48]。也有研究者在此基础上进行了进一步探索，如黎海凌等[49]针对社区老年病人实施用药“知-信-行”教育活动，由社区工作人员、高校师生及三级甲等医院临床医生共同参与，取得了良好效果；有条件的社区或者家庭还可以给病人配备智能药盒，教育家庭成员督促病人准确、按时、规律服用药物，提高合理用药水平。针对社区糖尿病病人胰岛素注射行为不规范的问题，护士的健康教育重点则在于完善其相关知识体系，重视操作技能的规范性，保证病人出院后也能得到高质量护理。俞滢等[50]已证实在社区糖尿病管理护士的主导下设立糖尿病教育门诊对病人进行注射技能的规范化教育与管理，其注射技能、注射部位皮肤不良反应和血糖控制情况优于教育前。

5 小结与展望

随着医疗卫生体制改革的推进和医疗资源的重新分配,护理工作范围日益扩大，其职责与功能远远超出了传统领域。糖尿病的治疗和管理需要长期甚至终生医疗服务，社区护士的糖尿病相关知识水平直接决定了病人教育管理的效果。由于受到观念、人员、制度等多重因素的影响，我国社区护理仍处于探索性研究阶段，存在护理服务核心不明晰、开展形式单一、护士角色模糊等不足。建议积极借鉴先进经验，培养社区“一专多能”护理人才，发掘社区干部、医学生和志愿者等潜在力量，为糖尿病病人提供更高质量的护理服务。